Кафедра нервных болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета (зав. - проф. А.С.Петрухин), Москва

Особенности терапевтического действия ноотропила при лечении СДВГ

Пирацетам - 2-окси-пирролидин-1-ацетамид - является циклическим производным гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Установлено, что пирацетам оказывает многонаправленное действие на ЦНС: влияет на метаболизм глюкозы, усиливает окисление глюкозы и снижает образование лактата, по-видимому, за счет стимуляции пентозо-фосфатного шунта; увеличивает уровень АТФ в мозге; повышает синтез липидов нейрональных мембран, оказывает мембраностабилизирующий эффект, изменяет частоту и характер спонтанной активности нейронов гиппокампа и соматосенсорной коры мозга, повышает способность нейронов гиппокампа к поддержанию длительной посттетанической потенциации; активирует синтез ДНК мозга и повышает скорость оборота информационных макромолекул; модулирует нейрональную активность, стимулируя холинергическую, норадренергическую, дофаминергическую и серотонинергическую синаптическую передачу; действует как эффективный антагонист блокаторов кальциевых каналов, которым принадлежит ключевая роль в реализации различных форм эндонейрональной и синаптической пластичности (Г.В.Ковалев, 1990; Я.И.Вербный и соавт., 1995; C.Conners, 1993; M.Windisch, 1996).

В экспериментах на животных доказано влияние пирацетама на улучшение обучаемости, планирования и организации поведения, а также стабилизацию функций лимбической системы и ствола мозга (Г.В.Ковалев, 1990). P.Massaglia (1978) сравнивал действие пирацетама и плацебо у 60 школьников с нарушениями памяти и внимания, эмоциональной лабильностью, агрессивностью, гиперактивностью и трудностями обучения. В течение 12 нед дети получали попеременно пирацетам (6 нед) и плацебо (6 нед). Исследование проводили двойным слепым методом, при этом каждого ребенка осматривали трижды: до начала лечения и через 6 и 12 нед после первого осмотра, во время приема препаратов. Положительный эффект ноотропила по сравнению с плацебо проявлялся отчетливым улучшением таких когнитивных функций, как память и внимание. При лечении пирацетамом 12 детей и подростков с ММД K.Hagen (1977) также отмечал улучшение памяти и внимания, школьной успеваемости и адаптации в коллективе, повышение эффективности усвоения нового материала, стабилизацию настроения и увеличение объема активно используемых слов.

С целью оценки эффективности и особенностей терапевтического действия пирацетама при лечении СДВГ нами были обследованы 58 пациентов с СДВГ в возрасте от 7 до 10 лет. Постановку диагноза основывали на критериях 10-го пересмотра Международной классификации болезней для гипердинамического (гиперкинетического) синдрома с дефицитом внимания. Одновременно использовались критерии диагноза СДВГ по классификации DSM-IV (1994) Американской психиатрической ассоциации, которые рекомендуются ВОЗ (1994) в качестве исследовательских диагностических критериев. В ходе открытого контролированного исследования дети с СДВГ были разделены на две группы (табл. 2): 27 детей прошли курс лечения ноотропилом в течение 1 мес, 31 пациенту (контрольная группа) в течение того же срока назначали поливитамины "Пиковит" в низких дозах. Обследование и лечение проводились в амбулаторных условиях.

Дети с СДВГ обеих групп проходили двукратное обследование: непосредственно перед началом лечения (день 0) и в день его окончания (день 30). Эффективность оценивали как с качественной, так и с количественной стороны, с использованием комплексной методики, включавшей анкетирование родителей с помощью структурированного опросника C.Conners (1985); исследование координаторной сферы и "мягкой" неврологической симптоматики по методике M.Denckla (1985); исследование слухоречевой и зрительной памяти по методике "Лурия-90" (Э.Г.Симерницкая, 1991); исследование сферы внимания: поддерживаемого внимания (корректурная проба в модификации Bourdon-Vos), направленного внимания (тест "кодирование" из методики Д.Векслера), распределенного внимания (тест Струпа), серия заданий на реакцию выбора с определением времени реакции.

При индивидуальной оценке положительными результаты лечения считали в тех случаях, когда у ребенка существенно улучшались характеристики поведения, моторики, памяти, а также результаты выполнения по меньшей мере двух из четырех заданий на внимание при отсутствии ухудшения результатов в двух остальных.

Эффективность лечения, по данным оценки динамики индивидуальных показателей, оказалась следующей: на фоне лечения пирацетамом общее улучшение состояния было достигнуто у 48% детей с СДВГ, тогда как в контрольной группе - у 10%. У всех остальных детей существенных изменений состояния в ходе проведенного лечения не обнаружили. Что касается положительной динамики у 10% детей контрольной группы, то данный факт мог обусловливаться как эффективностью предлагавшихся родителям приемов модификации поведения, так и свойственными клинике СДВГ некоторыми колебаниями выраженности симптомов этого расстройства на протяжении времени.

Положительное действие пирацетама на показатели поведения, моторики и когнитивной сферы у детей с СДВГ было подтверждено при статистической обработке результатов, показанных пациентами двух групп в 0-й и 30-й дни, с использованием непараметрического теста Вилкоксона для попарно связанных выборок.

Результаты анкетирования родителей свидетельствовали об улучшении характеристик поведения детей с СДВГ к моменту окончания лечения в 1-й группе, тогда как в контрольной группе статистически значимой динамики обнаружено не было (см. рисунок). Предлагавшийся опросник включал перечень из 93 симптомов, каждому из которых в зависимости от степени его выраженности дана балльная оценка. Определяли общую сумму баллов, а также суммарную оценку по группам симптомов по отдельным шкалам: "импульсивность-гиперактивность", "проблемы поведения", "тревожность", "трудности с учебой в школе", "психосоматические жалобы". О положительной динамике свидетельствовало снижение соответствующих балльных оценок. Лечение пирацетамом способствовало достоверному уменьшению общей суммы баллов, а также оценок по шкалам "тревожность" и "проблемы поведения". Кроме того, на фоне терапии пирацетамом прослеживали тенденцию к регрессу импульсивности-гиперактивности и психосоматических жалоб. В контрольной группе существенных изменений этих оценок зарегистрировано не было.

Среди проявлений тревожности в опроснике C.K.Conners приводится 7 симптомов: застенчивый, боится не понравиться окружающим, боится новых ситуаций и людей, боится ходить в школу, оставаться один, заболеть или умереть. К признакам трудностей поведения в опроснике отнесены также 7 симптомов: угрожает другим детям, хвастается, дерзит взрослым, недоброжелателен, постоянно злится, дразнит других детей, обвиняет других в собственных ошибках. Поскольку под действием пирацетама у детей с СДВГ наблюдался частичный регресс указанных симптомов, правомерно сделать вывод о том, что пирацетам обладает свойствами анксиолитика и корректора нарушений поведения.

При исследовании неврологического статуса у детей с СДВГ обычно не удается обнаружить какой-либо характерной очаговой неврологической симптоматики. Вместе с тем они обычно выделяются своей моторной неловкостью, которой соответствует "мягкая" неврологическая симптоматика в виде дискоординации движений по типу элементов статико-локомоторной и динамической атаксии, дисдиадохокинеза, недостаточности тонкой моторики, наличия синкинезий. Исследование моторики и "мягкой" неврологической симптоматики у детей с СДВГ включало две группы заданий, за качество выполнения каждой из которых начислялись балльные оценки: 1 - пробы на ходьбу по линии, пробы на удержание равновесия и поз, 2 - задания на чередование движений конечностей.

На фоне лечения пирацетамом у детей с СДВГ наблюдали отчетливые положительные изменения в двигательной сфере. Это обусловило достоверное улучшение суммарной оценки за выполнение заданий методики M.Denckla (табл. 3) и значительное улучшение балльных оценок за задания на ходьбу и равновесие, за пробы на чередование движений. В контрольной группе не наблюдали существенных изменений качества выполнения этих заданий.

До и после курсовой терапии пирацетамом или поливитаминами (контрольная группа) детям с СДВГ предлагали ряд тестов для исследования сферы внимания. Как и при оценке действия лечения на показатели моторики, с целью исключения влияния на данные статистического анализа эффекта "тренировки", связанного с повторным выполнением тестов на внимание, в ходе анализа полученных результатов за значимое улучшение показателей нами принимались лишь те изменения, которые соответствовали значениям p<0,01. В табл. 4 представлены в динамике до и после лечения те показатели, по которым дети с СДВГ отличались от здоровых сверстников при исследовании поддерживаемого, направленного и распределенного внимания.

При выполнении корректурной пробы учитывали число допущенных ошибок (пропусков). Как показали данные обследования в динамике, в результате лечения пирацетамом общее число ошибок, допущенных детьми с СДВГ при выполнении этого задания, значительно уменьшалось, в то время как в контрольной группе этот показатель практически не изменился (см. табл. 4). Изучение показателей распределенного внимания с помощью теста Струпа позволило установить их достоверную положительную динамику после проведения детям с СДВГ курса лечения пирацетамом. Результаты выполнения этого задания оцениваются по числу допущенных ошибок и затраченному времени. Как видно из данных табл. 4, оба эти показателя значительно улучшились в группе детей с СДВГ после лечения пирацетамом и существенно не изменились на фоне приема поливитаминов.

Поскольку при нейропсихологическом обследовании у многих детей с СДВГ выявляются нарушения памяти (чаще слухоречевой и реже зрительной), особую актуальность приобретает оценка влияния лекарственных препаратов на показатели памяти. В результате терапии пирацетамом отмечено достоверное улучшение суммарного балла при оценке зрительной памяти по методике "Лурия-90" (Э.Г.Симерницкая, 1991), а также ряда отдельных характеристик зрительной памяти: ее объема, воспроизведения порядка зрительных стимулов, межполушарного переноса зрительной информации. Показатели слухоречевой памяти не претерпели значимых изменений.