ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ НЕЙРООРТОПЕДИИ

Карлов А.В., 1997

Длительное время, занимаясь диагностикой и лечением неврологических проявлений патологии позвоночника у взрослых, мы пришли к однозначному выводу, что вертеброгенные синдромы появляются, в первую очередь, у людей, имеющих явные или скрытые дефекты опорно-двигательного аппарата.

Наши выводы совпадают с теорией мультифакторной природы остеохондроза позвоночника, согласно которой для развития данного заболевания необходима генетическая предрасположенность, а для проявлений его - воздействие различных средовых факторов, подразделяющихся на экзогенные и эндогенные. К эндогенным факторам относятся конституциональные варианты, аномалии позвоночника, особенности функционирования двигательной системы. Таким образом, эндогенные факторы начинают действовать на позвоночник, практически, с первых дней жизни человека, формируя неправильный двигательный паттерн. Формирование неправильного двигательного паттерна является саногенной реакцией организма у детей с той или иной патологией опорно-двигательного аппарата. Длительное существование нарушенного двигательного стереотипа вызывает перегрузки определённых сегментов позвоночника и мышечных групп, что ведёт в дальнейшем к формированию функциональных блокад позвоночных двигательных сегментов и появлению локальных мышечных уплотнений. Истощение компенсаторных механизмов организма способствует переходу заболевания из латентной стадии в клиническую.

Базируясь на этих положениях, мы считаем, что уже среди детей следует выделить группы риска с высокой и низкой вероятностями поражения центральной и периферической нервной системы вертеброгенного генеза. В эти группы должны быть включены все дети с патологией опорно-двигательного аппарата.

Такая постановка вопроса требует создания нового медицинского направления - нейроортопедия. Нейроортопедия, базируясь на современных достижениях неврологии, ортопедии, мануальной медицины, лечебной физкультуры позволит выработать единую комплексную программу реабилитации детей, страдающих патологией опорно-двигательного аппарата и имеющих уже скрытые или явные вертеброгенные поражения центральной или периферической нервной системы.

Широкое внедрение такой реабилитационной программы в практику означает воздействие на одно из основных этиологических звеньев остеохондроза позвоночника - на эндогенные факторы. Полное устранение этих факторов или сведение их воздействия к минимуму позволяет ожидать снижения вертеброгенных заболеваний у взрослых в будущем.

По частоте поражения населения потери трудоспособности, ухудшения качества жизни - дистрофические поражения позвоночника занимают ведущее место. Среди заболеваний периферической нервной системы на неврологические синдромы остеохондроза позвоночника приходится от 60 до 90% случаев временной утраты трудоспособности (Попелянский Я.Ю. 1966, Юмашев Г.С. 1969 , Антонов И.П. 1986)

В отечественной неврологической школе основателем учения о неврологических нарушениях при остеохондрозе позвоночника является Попелянский Я.Ю. В его работах, а затем в работах его учеников выделены рефлекторные, компрессионные синдромы, показана саногенная и патогенная роль мышечно-тонических реакций. Значительно продвинут вопрос о нейротрофических расстройствах и механизмах образования триггерных пунктов в мышцах и связках (Иваничев Г.А., Веселовский В.П.. Лиев А.А., Хабиров Ф.Х.).

Основные исследования по этому вопросу проведены и продолжают проводиться у взрослых. Работ, посвященных поражению нервной системы у детей с патологией позвоночника, крайне мало. В таких серьезных трудах как "Детская неврология" Л.О.Бадаляна (1984),"Клиническая неврология детского возраста" М.Б.Цукер (1986) даже нет глав, посвященных этому вопросу. Хотя в подавляющем большинстве случаев дефектный позвоночник у взрослых формируется в детском возрасте, повреждения нервной системы у детей с патологией позвоночника встречаются достаточно часто.

В последнее время выдвинута довольно интересная теория о мультифакторной природе остеохондроза позвоночника. Согласно этой теории, для развития данного заболевания необходима генетическая предрасположенность, а для проявления его - воздействие различных средовых факторов (эндогенных и экзогенных). Экзогенные - физические, биохимические и инфекционные факторы. К эндогенным факторам следует отнести конституциональные варианты, аномалии позвоночника, особенности функционирования двигательной системы (Веселовский В.П. 1991). Именно эндогенные факторы, реализуясь уже в детском возрасте, и формируют группу риска по заболеванию позвоночника.

Основы изучения данной проблемы у детей заложены Ратнером Л.Ю. Он и его ученики показали роль остеохондроза позвоночника, как следствие его родовых повреждений в развитии целого ряда клинических синдромов у детей различного возраста.

В настоящее время разработаны и широко осуществляются программы реабилитации детей, страдающих детским церебральным параличом, наследственно-мышечной патологией, эпилепсией и др. заболеваниями. Что же касается детей с нарушениями осанки, то в настоящее время разработана лишь классификация степеней тяжести сколиоза. Нет единого взгляда на методы и принципы лечения данного контингента, отсутствуют центры реабилитации для этих детей и, как следствие этого, дети даже с выраженными нарушениями осанки выпадают из поля зрения врачей. Необходимо отметить, что широко бытующее мнение даже среди врачей, что причинами сколиоза, сутулости у детей является неправильная осанка во время школьных занятий (Н.А. Шнек) глубоко ошибочно. При тщательном обследовании чаще всего удается установить причину сколиоза.

Частой причиной сколиоза в детском возрасте, которой уделяется недостаточное внимание, является короткая нога. Разница в длине ног - частое явление. Среди 100 обследованных солдат (Beal 1950) у 33% эта разница составляла более 0,5 см, а у 4% - минимум 1,1 см. При рентгеновском обследовании 1446 школьников в возрасте от 6 до 17 лет было обнаружено, что у 80%из них разница в длине ног составляет не менее 0,16 см, у 3,4% - от 1,3 см и более (Pearson 1951). Вероятность разницы в длине ног у детей увеличивается с возрастом. Так, среди группы школьников начальных классов ноги разной длины были выявлены у 75%, а среди группы студентов высшей школы - у 92% (Klein 1969). Компенсация в разнице длины ног достигается в основном за счет искривления позвоночника. Нескорректированная разница имеет тенденцию увеличиваться с возрастом. Интересно отметить, что скорректированная в детстве разница в длине ног с возрастом уменьшается (Redler 1952).

Другой причиной сколиоза у детей является уменьшенный вертикальный размер полутаза.

По данным Lowman (1941) у 20-30% из всех наблюдавшихся ортопедических больных был уменьшен вертикальный размер одной половины таза, причем, эта костная аномалия встречалась как отдельно, так и совместно с короткой ногой, обычно на той же стороне. Больные с данной патологией также нуждаются в проведении правильной ортопедической коррекции.

Тагер И.Л.(1983) в монографии "Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника" в главе "Сколиотические искривления позвоночника" даже не упоминает о таких частых причинах сколиоза позвоночника как синдром короткой ноги и синдром укорочения вертикального размера полутаза.

Существует и целый ряд других причин, вызывающих нарушения осанки и, как следствие этого, функционирование локомоторной системы. Это болезнь Шейерман-Мау, последствия перенесенного рахита, полиомиелита, туберкулеза позвоночника, детский церебральный паралич, заболевания крупных суставов (дисплазия тазобедренных суставов). Также неправильный двигательный стереотип формируется у детей с центральными гемипарезами различной этиологии.

Революционными работами для вертеброневрологов явились исследования Lewit (1985,1991), Travel, Simons (1989), которые показали, что не все вертеброгенные боли носят рефлекторный и корешковый характер, а они могут быть обусловлены наличием функциональных блокад позвоночных сегментов и развитием миофасциального синдрома.

Вторым важным заблуждением является мнение о том, что сутулость и негрубые сколиозы у детей являются лишь косметическим дефектом. Наблюдения показывают, что "поломка" в одном из отделов локомоторной системы неизбежно влечет за собой развитие саногенных и патогенных процессов в других звеньях данной системы.

Мышечная система человека, адаптируясь к условиям деятельности организма при наличии патологии в костно-связочном аппарате, реагирует своеобразно: нарушаются тонусосиловые взаимоотношения между тоническими и фазическими группами мышц, первые из которых укорачиваются, а вторые - расслабляются, что сопровождается формированием характерных синдромов ("косого таза", шейного гиперлордоза, миофасциального синдрома).

Необходимо отметить, что функциональные нарушения в локомоторной системе появляются намного раньше органических, то есть, предшествуют им (Lewit 1991).

Отсутствие правильной ортопедической коррекции у детей с нарушениями осанки способствует развитию миофасциального синдрома, формирует функциональные блокады позвоночных сегментов, что и ведет к развитию неправильного двигательного стереотипа, появлению болей.

Из всего вышеизложенного следует, что дети с нарушениями осанки нуждаются в диспансерном наблюдении; в специальных методах лечения, включающих правильную ортопедическую коррекцию, мануальную терапию, ЛФК, массаж.

Для проведения такой широкой программы необходимо создание единого центра детской нейроортопедии, в функции которого бы входили: контроль за осуществлением данной программы, разработка методических рекомендаций, обучение врачей новым методам лечения детей с патологией локомоторной системы.

Создание центра детской нейроортопедии явится приоритетным начинанием, как для отечественной, так и для мировой медицинской практики и позволит создать новое направление медицины: нейроортопедию, которая, базируясь на современных достижениях неврологии и ортопедии позволит разработать комплексное лечение детей с нарушениями локомоторной и нервной систем.