Если болевой синдром локализуется только в конечности, как правило с одной
стороны, необходимо исключать туннельные синдромы или компрессионно-ишемические
невропатии. Туннельные синдромы формируются при остром или хроническом сдавлении
нерва в зоне его естественного залегания, как правило в мышечно-фиброзном или
мышечно-костном ложе или туннеле. На участке сдавления нерва наблюдается
локальная демиелинизация, возможны варианты Валеровского перерождения.
Значительную роль в этих процессах играет и ишемия нервного ствола. При
хроническом сдавлении нерва присоединяется его невроматозное утолщение, за счет
разрастания соединительной ткани. Основную роль в развитии
компрессионно-ишемических невропатий играет длительная микротравматизация нерва,
связанная, как правило, с профессиональной деятельностью. Не все туннельные
синдромы сопровождаются болью. Однако это свойственно большинству из них.
Описанию клиники туннельных синдромов посвящены отдельные руководства (Джиллиат,
Харрисон, 1987; Хабиров Ф.А., 1989, 1991; Аверочкин А.И. и др., 1995;
Попелянский Я.Ю., 1989; Adams R. D. et al., 1997). Мы лишь кратко остановимся на
тех туннельных синдромах, при которых выражены болевые ощущения.
Туннельные синдромы на руках, сопровождающиеся болью
1. Компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва в области
запястья (синдром запястного (карпального) канала). Срединный нерв
ущемляется в своей ди-стальной части при прохождении под поперечной связкой
запястья сухожилиями флексоров, периневральными тканями, расположенными внутри
запястного канала (поперечная связка ладони натянута между локтевым и лучевым
возвышениями запястья).
Это самый часто встречающийся туннельный синдром. У женщин развивается в три
раза чаще, чем у мужчин, как правило, на доминантной руке. К возникновению этого
синдрома приводят многочисленные факторы. Тяжелый физический труд с перегрузкой
кисти и предплечья, как это свойственно швеям, дояркам, уборщицам, полировщицам,
прачкам, музыкантам. Анатомическая предиспозиция в виде врожденной узости
запястного канала. Сопутствующие заболевания, при которых появляется склонность
к отекам, нарушается трофика или деформируется запястный канал (акромегалия,
микседема, амилоидоз, ревматоидный артрит, тендовагинит, венозный застой,
остеоартрит). Играют значительную роль предшествующие травмы запястья с
формированием избыточной костной мозоли после перелома костей запястья. Синдром
может формироваться в результате лимфостаза и отека после тотального удаления
молочной железы, в связи со злокачественным образованием. Нередко синдром
запястного канала дебютирует во время беременности или в период климакса и
менопаузы.
Больных беспокоят ночные мучительные парестезии и распирающие боли в области
кисти, обычно парестезии локализуются в 1-м, 2-м, 3-м пальцах, иногда и в 4-м,
никогда не распространяются на мизинец. Боли могут иррадиировать в предплечье,
реже плечо. Из-за подобных ощущений у больных нарушается сон, они вынуждены
вставать с постели, встряхивать кистью, опускать руку, растирать ее. При
опускании руки боль утихает, при подъеме руки — усиливается (элеваторная проба).
Клеть отечна, при перкуссии или пальпации поперечной связки воспроизводятся
ночные парестезии и боли (синдром Тиннеля). Сгибание кисти с пальцами, сжатыми в
кулак в течение 2 мин, резко усиливает симптоматику (проба Фалена), то же самое
происходит и при разгибании кисти со сжатыми в кулак пальцами в течение 2 мин
(обратная проба Фалена). Боли могут возникать и в дневное время при сгибании и
разгибании руки в лучезапястном суставе, например при отжимании белья, шитье,
вязании.
При неврологическом осмотре выявляются нарушения чувствительности на кисти в
зоне иннервации срединного нерва, гипотрофия большого возвышения ладони,
слабость при отведении и противополагании большого пальца. Для синдрома
характерны спонтанные ремиссии.
2. Компрессионно-ишеминеская невропатия срединного нерва в
проксимальной части предплечья (синдром круглого пронатора, пронаторный
синдром). Компрессия происходит в области верхней части предплечья между
головками круглого пронатора, вследствие фиброзного изменения этой мышцы.
Характерен для людей, занимающихся ручным трудом с частой сменой супинации на
пронацию и длительной флексией пальцев: доярки, шоферы, прессовщики, резчики по
металлу. Возникновение синдрома провоцируется переноской тяжестей, при которой
давление груза приходится на область предплечья (ящик, книги и т.д.).
Характерны боли в предплечьи. Боли усиливаются при резкой пронации
предплечья со сжатыми в кулак пальцами кисти, при письме, при подъеме руки
вверх. Также характерны парестезии в области ладони и пальцев в зоне иннервации
срединного нерва. Симптом Тиннеля вызывается в области круглого пронатора. Может
возникать атрофия большого возвышения кисти, слабость короткой мышцы, отводящей
большой палец, противополагающей большой палец, длинного сгибателя большого
пальца кисти, глубокого сгибателя пальцев. Чувствительные расстройства
наблюдаются там же, где и парестезии.
3. Компрессионно-ишеминеская невропатия срединного нерва в нижней
трети плеча (синдром супракондилярного отростка плеча). Срединный нерв
ущемляется в надлоктевой части плечевой кости с медиальной стороны в
«надмыщелковом кольце», ограниченном внутренним надмыщелком плечевой кости,
супракондилярным апофизом. Может формироваться при переломах диафиза плечевой
кости. Может возникать от давления головы спящего партнера на область согнутой в
локте руки (любовный паралич). Клиническая картина идентична таковой при
синдроме круглого пронатора.
4. Компрессионно-ишемическая невропатия локтевого нерва в кубиталъном
канале (кубитальный туннельный синдром, поздний ульнарно-кубитальный
травматический паралич) — самое распространенное место ущемления локтевого
нерва. Ущемление происходит в области локтевого сустава, в кубитальном канале
под утолщенной треугольной связкой, натянутой между локтевым отростком
(olecranon) и внутренним надмыщелком плеча. Поражается при частом сгибании и
разгибании локтевого сустава (велосипедисты, машинистки, телефонистки). Чаще
наблюдается у худых, истощенных женщин. Играет важную роль предшествующая травма
локтя, перелом медиального надмыщелка плеча. При этом наблюдается отсроченное
повреждение нерва через длительный период времени после перелома, в результате
деформации дистального отдела плечевой кости.
Проявляется болезненными парестезиями в мизинце, безымянном пальце и по
медиальной поверхности кисти, здесь же и в области локтя беспокоят боли,
провоцирующиеся сгибанием и разгибанием в локтевом суставе, усиливающиеся при
холодной погоде. Наблюдается слабость и атрофия межкостных и червеобразных мышц,
мышц гипотенара, мышцы, приводящей большой палец. Один из существенных и ранних
симптомов — атрофия первой дорзальной межкостной мышцы в промежутке между первым
и вторым пальцами на тыле кисти. Могут поражаться локтевой сгибатель запястья и
глубокий сгибатель четвертого и пятого пальцев кисти.
5. Ульнарный туннельный синдром запястья (синдром ложа
Гийона). Локтевой нерв ущемляется в дистальной части в ложе Гийона,
сформированном гороховидной костью, крючком крючковидной кости, ладонной
карпальной связкой. Способствуют формированию синдрома ношение трости, костылей,
завинчивание винтов, гаек, работа с портняжными ножницами, плоскогубцами, езда
на велосипеде, т.е. те виды деятельности, при которых постоянная травматизация
происходит в области основания гипотенара. Наблюдаются чувствительные
расстройства на кисти в области иннервации локтевого нерва. Может иметь место
атрофия мышц кисти. Может наблюдаться одновременно со сдавлением срединного
нерва в области запястья.
Туннельные синдромы с ущемлением лучевого нерва, как правило, не
сопровождаются болевыми ощущениями, за исключением редких случаев ущемления
лучевого нерва на уровне лучезапястного сустава.
Туннельные синдромы на ногах, сопровождающиеся болью
1. Ущемление запирательного нерва в запирателъном канале.
Ущемление происходит в области таза при прохождении нерва через запирательную
мембрану в запирательном верхне-латеральном канале. Причинами формирования могут
быть: грыжи запирательного отверстия, воспалительные процессы в области лонного
сочленения, переломы костей таза. Синдром может возникать после операций на
мочеполовых органах, в период родов. Беспокоят боли в паховой области и на
внутренней поверхности бедра, усиливающиеся при движениях в тазобедренном
суставе, при натуживании. Боль исчезает в покое. При грыже запирательного
отверстия боли носят непереносимый характер, не исчезают в покое, усиливаются
при натуживании, кашле, чихании. В этих случаях требуется срочная операция.
Гипестезии располагаются по внутренней поверхности бедра. Определяется слабость
и гипотрофия мышц, приводящих бедро. Больному сложно скрестить ноги.
2. Ущемление наружного или латерального кожного нерва бедра под
паховой связкой (болезнь Бернгардта—Рота или парестетическая мералгия).
Компрессия нерва возникает в области верхней передней ости подвздошной кости,
где нерв проходит через латеральный конец пупартовой или паховой связки. Болезнь
Рота чаще наблюдается у мужчин в возрасте от 20 до 60 лет. Ущемление кожного
нерва бедра возникает при достаточно многочисленных ситуациях: перекосе таза или
туловища, укорочении нижней конечности, при ожирении III— IV степени, при
асците, при ношении корсета, грыжевого бандажа, бандажа беременных. Проявляется
жгучей, подчас невыносимой болью по передне-латеральной поверхности бедра, с
онемением и явлениями дерматита. Боль усиливается при давлении на область
компрессии, при длительном стоянии, ходьбе, вытягивании. Боли ослабевают в
положении лежа с согнутыми ногами. Не наблюдается ни атрофии, ни слабости мышц.
Для болезни характерно спонтанное выздоровление. Значительное улучшение или
полное исчезновение болезненных проявлений наблюдается при похудании.
3. Ущемление седалищного нерва (синдром грушевидной мышцы).
Компрессия происходит чаще всего в области таза между крестцово-остистой связкой
и напряженной грушевидной мышцей. Нерв компримируется вместе с нижней ягодичной
артерией. Возникает при люмбоишиалгических синдромах (см. синдром грушевидной
мышцы). Может возникать у длительно лежащих на спине истощенных больных, при
неудачных внутримышечных инъекциях в медиальную часть ягодицы.
Для невропатии седалищного нерва характерны жгучие боли и парестезии в
голени и стопе. Боль может локализоваться и в области грушевидной мышцы и по
ходу седалищного нерва. Усиление болей происходит при внутренней ротации бедра в
тазобедренном суставе за счет натяжения грушевидной мышцы, при наружной ротации
бедра боли ослабевают. Боль усиливается и при приведении бедра, так как при этом
напрягается грушевидная мышца. При неврологическом осмотре могут определяться
слабость всех мышц ниже колена, «болтающаяся» ступня, снижаются ахиллов и
подошвенный рефлекс, гипестезия локализуется на латеральной поверхности голени,
на тыльной и подошвенной частях стопы, характерны вегетативно-трофические
проявления в голени и стопе, может иметь место «перемежающаяся хромота»,
подобная таковой при облитерирующем эндартериите. Не следует путать с
нейрогенной (каудогенной) перемежающейся хромотой, свойственной для поясничного
стеноза. Неирогенная перемежающаяся хромота — это возникающие в ногах при ходьбе
выраженные боли, дизестезии и парестезии, с присоединяющейся возможной
слабостью, в ногах. Симптомы обычно стихают при остановке с наклоном вперед. В
отличие от сосудистой перемежающейся хромоты каудогенная не исчезает от простого
прекращения ходьбы, а купируется после того, как больной сядет или ляжет. Это
касается всех симптомов и болевого в частности. Боли могут локализоваться в
пояснице, ягодицах, бедрах, вплоть до стопы. Нередко пациентам сложно стоять
выпрямившись и они принимают типичную позу с легким сгибанием ног в
тазобедренных и коленных суставах. При поясничном стенозе неирогенная
перемежающаяся хромота в виде болей наблюдается в 93% случаев (ШтульманД.Р. и
др., 1995). Неирогенная перемежающаяся хромота может сочетаться с сосудистой.
Для сосудистой перемежающейся хромоты характерны: отсутствие связи с позой,
возникновение болей при велосипедной нагрузке, локализация болей преимущественно
в икрах, снижение периферической пульсации, отсутствие неврологической
симптоматики, трофические расстройства, недостаточность артериального кровотока
по данным ультразвуковой доплерографии.
Важное диагностическое значение для постановки диагноза нейрогенной
перемежающейся хромоты имеют: значительное ограничение разгибания в поясничном
отделе позвоночника при нормальном объеме сгибания; уменьшение болей только в
том случае, когда прекращение ходьбы сочетается с резким наклоном вперед;
ограничение пройденного до появления боли расстояния до 500 метров (Смирнов
А.Ю., Штульман Д.Р., 1998; Porter R. W., 1993). Значительную помощь в
диагностике дают помимо клинических данных рентгенографические исследования, КТ
и МРТ.
4. Ущемление болыиеберцового нерва в области тарзального канала
(синдром тарзального канала). Ущемление происходит в области тарзального
канала, который расположен позади и дистальнее медиальной лодыжки. Сдавление
нерва может происходить при травмах в области голеностопного сустава, при
посттравматических отеках, при венозном застое, при тендовагинитах.
Провоцирующую роль играет форсированная ходьба.
Характерны значительные боли на подошве и в пальцах стопы. Боли чаще всего
беспокоят больного ночами во время сна, при свешивании ног с кровати боли
ослабевают. Боли могут возникать и в дневное время, как правило во время ходьбы.
Нередко боли иррадиируют по ходу седалищного нерва вплоть до ягодицы. Симптом
Тиннеля вызывается поколачиванием по медиальной лодыжке или на середине
расстояния между медиальной лодыжкой и пяточной костью. Двигательные нарушения
проявляются слабостью пальцев стопы. Гипестезия может определяться на подошве.
По клиническим симптомам синдром тарзального канала весьма похож на синдром
запястного канала.
5. Ущемление подошвенных пальцевых нервов — метатарзалгия
Мортона. Ущемление происходит между головками плюсневых костей под
поперечной плюсневой связкой. Чаще страдает четвертый подошвенный пальцевой
нерв. В ущемлении большую роль играют деформация стопы, плоскостопие, ношение
узкой обуви на высоком каблуке. Чаще страдают женщины. Основная жалоба: острая,
жгучая, приступообразная боль в области подошвенной поверхности плюсневых костей
с иррадиацией в третий межпальцевой промежуток, третий и четвертый пальцы стопы.
Боли, беспокоящие больных, описываются очень образно: «как будто бы я наступила
на стекло, на иголку, на гвоздь...», «похоже на удар электрическим током»,
«подошву пронзили ножом» и т.д. Боли вначале возникают во время ходьбы или бега,
заставляя останавливаться, садиться и снимать обувь. В дальнейшем могут
возникать спонтанно во время сна. Возможно вызвать симптом Тиннеля поколачивая
по головкам 3—4 плюсневых костей. Глубокая пальпация в соответствующем
межпальцевом промежутке резко болезненна, боль иррадиирует в пальцы стопы. При
неврологическом осмотре может редко выявляться гипестезия или гиперестезия кожи
четвертого, третьего пальцев.
Таким образом, клиническая картина перечисленных туннельных синдромов
проявляется выраженной болью в зоне иннервации ущемленного нерва с акцентом в
месте сдавления. При поколачивании молоточком по месту сдавления усиливается
боль и появляются парестезии в зоне иннервации нерва (симптом Тиннеля).
Характерны симптомы выпадения, как правило с сочетанием сенсорных и моторных
дефектов. В дифференциальной диагностике решающее значение имеет
электромиографическое исследование с определением скорости проведения по
нервному волокну, что позволяет не только идентифицировать пораженный нерв, но и
определить место его сдавления.
Прежде чем перейти к описанию существующих методов лечения, остановимся на
основных методах профилактики болей в спине. Основным и бесспорным является
сохранение правильного двигательного стереотипа на протяжении всей жизни. Для
этого человек должен уметь владеть своим телом, контролировать состояние своих
мышц, научиться их расслаблять, вовремя давая мышцам необходимый отдых. С этой
целью разработаны различные комплексы физических упражнений и методы мышечной
релаксации (Левит К. и др., 1993; Тревелл, Симоне, 1989). Комплексы физических
упражнений желательно подбирать с учетом возраста, пола, имеющихся особенностей
строения опорно-двигательного аппарата, специфики профессиональной деятельности.
Основная цель физических упражнений: овладение своим телом, тренировка мышц,
создание или укрепление мышечного корсета, исправление дефектов осанки.
Методы мышечной релаксации должны использоваться одновременно с приемами
психического релакса. Впрочем, одно практически невозможно без другого, так как
мышечное и психическое напряжение — неразрывно связанные состояния. Основы
аутогенной тренировки должны стать повседневным навыком каждого человека.
При имеющихся аномалиях развития, желательно начинать их коррекцию с самого
раннего детского возраста, конечно, под наблюдением ортопеда.
Правильная осанка, постоянные занятия физкультурой, особенно плаванием,
своевременное лечение соматических и эндокринных заболеваний, владение методами
психической и мышечной релаксации, сохранение хорошей физической формы с
отсутствием излишнего веса тела — основные пути профилактики болей в спине.
Задача врача в данном случае чисто просветительская, для выполнения которой
необходимо использовать любую очередную встречу с пациентом.
Перед тем, как определять терапевтическую тактику, необходимо решить, какое
будет предпринято лечение: консервативное или нейрохирургическое. В настоящее
время приоритет отдается консервативным методам лечения. Однако следует четко
знать показания к оперативному вмешательству.
Нейрохирургическое лечение показано при симптомах, свидетельствующих о
сдавлении спинного мозга или конского хвоста; при радикулопатии с нарастающим
парезом; при выраженном стойком болевом синдроме и неэффективности
консервативной терапии, проводимой в течение не менее 4 мес. в условиях
специализированного стационара.
Лечение болей в спине разделяют на три периода: острый, подострый и период
ремиссии. Опорным пунктом такого разделения является боль. Острым считается
период, в который существуют спонтанные боли или боли в покое. В подострый
период боли в покое исчезают и остаются лишь боли, спровоцированные движением.
И, наконец, период ремиссии, когда болевого синдрома нет вообще.
Лечение острого периода
Первым необходимым условием является создание полного покоя в течение всего
острого периода, т.е. пока существуют спонтанные боли в покое. Рекомендуется
спать на щите, положив на него матрац, и вставать с постели только для
отправления физиологических потребностей. Лежать надо в той позе, при которой
больной не испытывает болей. Защитные позы могут быть весьма многообразны,
идеальную позу помогает найти врач. Иногда облегчает боли подкладывание под
живот (положение на животе) или под колени (положение на спине) небольшой
подушки или валика. Ни в коем случае не следует вызывать больного в острый
период в поликлинику для проведения блокад или физиотерапии. Подобная порочная
практика, к сожалению, очень распространена. Больной, лишенный (за счет эффекта
блокады) боли и охранительного мышечного корсета, позволяет себе избыточный
объем движений. В результате, после окончания действия новокаина, состояние
больного не улучшается, а ухудшается.
Таким образом, все процедуры острого периода, в том числе и новокаиновые
блокады, следует проводить у постели больного. Последнее время длительность
постельного режима подвергается пересмотру и рекомендуется по прошествии первых
3—4 дней полного покоя начинать постепенно двигательную дозированную активность:
сначала лежа, затем сидя (Джаблецки Ч., 1984). При этом движения не должны
провоцировать усиление боли и их надо проводить под контролем врача.
По рекомендациям R. W. Porter (1993), при радикулопатии достаточен
постельный режим в течение 2 нед., а при болях в спине без признаков поражения
корешка его возможно сократить до 2 дней.
Рекомендуется ношение шейного воротничка, пояса штангиста.
Используется легкое тепло и не рекомендуются глубокие прогревания, так как
это может усилить гиперемию тканей и способствовать нарастанию отека.
Могут применяться новокаиновые блокады наиболее напряженных и болезненных
мышц или использоваться специальные методики (Карлов В.А., 1987; Коган О.Г. и
др., 1988; Попелянский Я.Ю., 1989). Если в мышцах определяются болезненные
мышечные уплотнения, желательно попасть иглой именно в них, предварительно
зафиксировав болезненное мышечное уплотнение между двумя пальцами. Для
новокаиновой блокады может применяться как 2-процентный, так и 0,5-процентный
раствор новокаина. Количество новокаина для одной блокады зависит от объема
мышцы, обычно бывает достаточно 6—8 мл. Для новокаиновых блокад можно
использовать коктейли с добавлением анальгина, вольтарена, АТФ, гидрокортизона.
Наряду с блокадами эффективны аппликации с димексидом, обладающим
способностью проникать через биологические мембраны, в том числе и через кожу, и
оказывающим одновременно аналгетическое и противовоспалительное действие. Очень
существенно, что ди-мексид усиливает проникновение через кожу ряда других
лекарственных веществ. В связи с этим рекомендуется использовать димексид с
добавлением нестероидных противовоспалительных аналгетиков, анальгина,
новокаина, гидрокортизона, никотиновой кислоты. Аппликации накладывают не
дольше, чем на 1—1,5 ч в день, ежедневно, на протяжении всего острого периода.
Не рекомендуется использовать димексид в концентрации более 40%, так как в этом
случае возможно возникновение дерматозов.
Фармакологическое лечение достаточно многообразно. Для этих целей применяют
нестероидные противовоспалительные аналгетики: индометацин, вольтарен,
вертебран, бруфен, нифлурил, ибупрофен, нурофен, целебрекс и др. Выбор
конкретного препарата и способ его введения подбирают индивидуально.
Нестероидные противовоспалительные средства в острый период желательно назначать
в виде инъекций, в подостром периоде переходить на таблетированные формы или
свечи. Абсолютным противопоказанием для назначения этих средств являются
язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, а также печеночная или почечная
недостаточность.
Исключение составляет целебрекс, первый специфический ингибитор ЦОГ-2,
который не дает гастроэнтерологических осложнений. Не рекомендуется назначать
эти средства одновременно с аспирином, а также сочетать различные нестероидные
противовоспалительные средства друг с другом. Возможно местное применение данных
средств в виде мазей или гелей (индометациновая или индовазиновая мазь,
вольтареновый гель и др.).
Купирование болевого синдрома — одна из основных задач терапии острого
периода. В более легких случаях используется аналгетический эффект препаратов,
содержащих аспирин в сочетании с аскорбиновой кислотой и парацетамол (дафалган,
эффералган, солпадеин). Действие ненаркотических аналгетиков возможно усилить
добавлением небольших доз финлепсина. Учитывая токсичность препарата,
рекомендуется его назначать в дозе не более 2 таблеток в сутки в течение острого
периода. При невыносимых болях возникает необходимость в назначении
наркотических аналгетиков.
Эффективная борьба с болью невозможна без применения психотропных средств
(Мосолов С.Н., 1995; Штульман Д.Р., Яхно Н.Н., 1995; Вейн А.М. и др., 1998;
Porter R. W., 1993). На первом месте по эффективности стоят трициклические
антидепрессанты типа амитриптилина. Его необходимо назначать в достаточной дозе
от 75 до 100 мг в сутки. Дозу следует повышать постепенно, начиная с приема
четверти таблетки. Предпочтительно две трети суточной дозы назначать перед сном.
Хорошим эффектом обладают и новые антидепрессанты норадренергического действия —
леривон по 1 таблетке 2 раза в день — исеротонинергического действия — прозак по
1 капсуле в день, теонептин или стаблон по 1 таблетке 2 раза в сутки. Следует
помнить, что клинический эффект антидепрессантов отставлен и обычно наблюдается
не ранее, чем через две недели от начала приема препарата. Таким образом,
антидепрессанты должны назначаться в адекватной Дозе и достаточно длительно
(Мосолов С.Н., 1995; Вейн А.М. и др., 1998). Антидепрессанты помимо основного
эффекта имеют и собственно аналгетический эффект, кроме того, обладают
способностью усиливать аналгетическое действие других обезболивающих препаратов.
Возможно использование транквилизаторов, желательно обладающих наибольшим
мышечно-релаксирующим эффектом (элениум, реланиум, тазепам). Конкретный выбор
психотропного средства и его дозировка очень индивидуальны и назначаются с
учетом особенностей личности больного, эмоционального сопровождения и характера
болевого синдрома. Появились данные об эффективности инъекционного препарата
Мильгам-ма (комбинация витаминов группы В и лидокаина) для купирования болей в
острый период. Вводится в/м по 2,0 мл ежедневно в течение 5 дней.
Оправдано применение мышечных релаксантов. Лидером по эффективности в
настоящее время является сирдалуд, препарат, обладающий спазмолитическим и
аналгетическим свойствами. Он прерывает описанный выше порочный круг:
боль—мышечный спазм—боль-мышечный спазм. Сирдалуд снижает повышенный тонус мышц
как в альфа-, так и в гамма-моторной системах, не изменяя при этом
сократительной способности мышц. Препарат также усиливает нисходящие
антиноцицептив-ные влияния, реализующиеся через неопиоидную, в основном
норадренергическую нейрональную систему. Существенно, что сирдалуд защищает
слизистую оболочку желудка от действия нестероидных противовоспалительных
средств, и при их одновременном назначении эффективность лечения значительно
повышается. Рекомендуется назначать сирдалуд в течение всего острого периода,
обычно от 5 до 10 дней в дозе от 6 до 8 мг в сутки. При радикулопатиях также
показано проведение деги-дратационной терапии. Обычно используются салурети-ки:
гипотиазид, диакарб, фуросемид по 1 таблетке в день в течение всего острого
периода на фоне одновременного назначения калийсодержащих препаратов. Тучным
женщинам, склонным к отекам, не следует назначать салуре-тики из-за возможного
выраженного эффекта отдачи или парадоксального эффекта. В подобных случаях
применяется верошпирон по 2 таблетки 3 раза в сутки.
Рекомендуется назначение сосудистых препаратов, улучшающих микроциркуляцию
(трентал, стугерон, ка-винтон, теоникол) и способствующих улучшению венозного
оттока (эуфиллин, эскузан, троксевазин). Особенно значимо назначение
вазоактивных средств при радикулопатиях и компрессионно-ишемических невропатиях.
Существенную роль при лечении болей в спине имеют нефармакологические методы
лечения: постизометрическая релаксация, мануальная терапия, точечный массаж,
иглорефлексотерапия, физиотерапия (магнито-терапия, электрофорез, фонофорез,
чрескожная элек-тронейростимуляция).
Цель точечного массажа — размять до исчезновения болезненные мышечные
уплотнения. Эта процедура без предварительной подготовки достаточно болезненна.
Рекомендуется перед проведением точечного массажа втереть в мышцу анестезирующую
мазь, или провести новокаиновую блокаду, или использовать аппликацию с
димексидом, или провести орошение хлорэтилом. Давление на массируемую точку надо
наращивать постепенно и начинать разминание болезненного мышечного уплотнения от
краев к центру.
Мануальная терапия безусловно является одним из основных методов лечения.
Она должна проводиться исключительно специалистом, желательно применение щадящих
методик (по разработкам одного из основоположников мануальной терапии — K.
Lewit). Однако существуют четкие и достаточно обширные противопоказания к
применению мануальной терапии в остром периоде: наличие верифицированного
радикулярного или радикуломиелоишемического поражения, возрастной выраженный
спондилез, остеопороз, нестабильность позвонково-двигательного сегмента со
спондилолистезом.
Постизометрическая релаксация (ПИР), являясь одним из компонентов мануальной
терапии, все чаще и чаще применяется как самостоятельный метод, практически не
имеющий противопоказаний. Существуют методы постизометрической релаксации,
проводимые исключительно врачом, а существуют и техники сампостизометрической
релаксации, которые предварительно обученный больной может использовать
самостоятельно в домашних условиях.
Сущность метода ПИР состоит в пассивном растяжении мышцы сразу же после
периода ее изометрического напряжения, т.е. сократительной работы мышцы без
изменения ее длины. Для этого врач фиксирует напряженную спазмированную мышцу в
безболезненном положении легкого ее растяжения и просит больного напрягать ее,
совершая определенные движения. При этом врач препятствует возникновению
движения, оказывая сопротивление в направлении, противоположном сокращению
мышцы. В подобных условиях в течение 8—10 с происходит работа мышцы в
изометрическом режиме. Изометрическая работа мышцы должна быть незначительной
интенсивности, т.е. больной не должен прилагать больших усилий, напрягая ее.
Через 10 с врач просит больного перестать работать и расслабиться и начинает
плавно, легко и постепенно растягивать напряженную мышцу до возникновения легкой
боли. Растяжение занимает 6—7 с. Мышца фиксируется в новом достигнутом положении
и сеанс изометрической работы и последующего пассивного растяжения повторяется
вновь. Как правило, проводят подряд 4—5 сеансов. ПИР желательно проводить
ежедневно в течение 6—7 дней.
При проведении ПИР используют дыхательные синнергии, когда активную работу
пациента дополняют или заменяют напряжением мышцы, возникающем в качестве
синнергии при вдохе. Изометрическое напряжение выполняют на медленном вдохе, а
пассивное растяжение — на медленном выдохе. Используют также сочетание
глазодвигательных и дыхательных синнергии. Для этого при изометрической работе
мышцы на вдохе глаза отводятся в сторону работающей мышцы, а при растяжении на
выдохе глаза отводятся в противоположную сторону. Если проводят методику ПИР с
приложением усилия по вертикали (например, ПИР разгибателей шеи), на вдохе
больной заводит глаза кверху, на выдохе опускает взгляд вниз. Использовать
глазодвигательные синнергии имеет смысл только при работе с мышцами верхней
половины тела.
После проведения ПИР растянутая мышца должна находиться в полном покое не
менее двух часов. Перед проведением ПИР используют анестетические мази, легкий
согревающий массаж, аппликации с димексидом. Обезболивающий эффект ПИР равен
эффекту от акупунктуры или даже новокаиновой блокады. Проведение ПИР на фоне
одновременного приема курса нестероидных противовоспалительных аналгетиков и
мышечных релаксантов облегчает процедуру и усиливает ее эффект. О конкретных
способах ПИР и само-ПИР можно прочесть в книгах К.Левита (1985), К.Левита,
Й.Зах-се, В.Янда (1993), а также ГАИваничева (1990, 1997), Ф.А.Хабирова (1991),
В.П.Веселовского (1985) и др.
Medicina cibernetica va ofera noi tehnologii si metode diagnostico-curative:
CENTRUL MEDICAL REVIMED
RM. Chisinau str.Lapusnei 20. Rutierele 180.,176.
Telefoane de contact 28-72-44. Mob. 079422908.
/Skype- revimed 1/
|
