Е.М. Лукьянова. Ю.Г. Антипкин. Л.И. Омельченко

Основные научные положения, касающиеся механизмов развития рахита, его профилактики и лечения, изложенные в статье, являются результатом многолетних комплексных исследований, выполненных под руководством академика Е.М. Лукьяновой.

Рахит — широко распространенное заболевание детей раннего возраста. Первые упоминания о нем встречаются в трудах Сорана Эфесского (98-138 гг.) и Галена (131-211 гг.); подробное клиническое и патологоанатомическое описание болезни дал английский ортопед Ф. Глиссон в 1650 году. В XIX веке описание клинической симптоматики было дополнено известными педиатрами С.Ф. Хотовицким и А.А. Киселем. Успехи витаминологии и медицинской химии в XX столетии способствовали уточнению этиологии и патогенеза, а также разработке эффективных методов профилактики и лечения рахита, что нашло отражение в трудах выдающихся ученых-педиатров — Г.Н. Сперанского, М.С. Маслова, А.Ф. Тура, К.А. Святкиной, Е.М. Лукьяновой.

Рахит относят к социальным болезням, так как его частота и тяжесть находятся в непосредственной связи с социально-экономическими и гигиеническими условиями жизни, культурным уровнем населения, особенностями вскармливания детей.
Заболевание встречается во всех странах мира, но особенно часто — у тех народов, которые живут в климатических условиях с недостатком солнечного света. Более часто и более тяжело болеют рахитом дети, рожденные поздней осенью и зимой.
В индустриально развитых странах, где хорошо организованы рациональное детское питание и профилактика рахита, преимущественно встречаются рахитоподобные заболевания, возникающие вследствие врожденных дефектов обмена витамина D, кальция и фосфора, — так называемые остеопатии, обусловленные болезнями внутренних органов, которые обеспечивают метаболизм и транспорт этих нутриентов.

Среди причин младенческого рахита главное место занимает недостаток в организме витамина D в анте- и постнатальный периоды развития. Существенное значение при этом имеют также конституциональные особенности, интенсивность роста ребенка и другие предрасполагающие к рахиту факторы (табл. факторы, предрасполагающие к рахиту).

В сложном патогенезе заболевания ведущим является нарушение D-витаминного и фосфорно-кальциевого видов обмена.
Недостаток витамина D, как показали исследования, выполненные за рубежом на культурах клеток, а также наши клинические наблюдения, сопровождается изменением проницаемости клеточных мембран, снижением образования в организме кальцийсвязывающего белка и как следствие — уменьшением всасывания кальция в слизистой оболочке кишечника. Одновременно снижается включение неорганического фосфора в фосфолипиды слизистой оболочки кишечника и тормозится его всасывание. Уменьшается содержание этих минеральных веществ в сыворотке, форменных элементах крови, внеклеточной жидкости и костной ткани.

Гипокальциемия активирует паращитовидные железы, которые в ответ секретируют паратиреоидный гормон. Последний способствует мобилизации солей кальция из костного депо в кровь; при этом подавляется образование в организме кальцитонина — гормона светлых клеток щитовидной железы, стимулирующего минерализацию костной ткани. Степень выраженности вторичного гиперпаратиреоидизма при рахите прямо пропорциональна тяжести заболевания.
Уровень кальция в крови при общей его недостаточности в организме временно может возрасти до нормальных и субнормальных величин. Однако содержание неорганического фосфора остается пониженным, что обусловлено способностью паратиреоидного гормона тормозить реабсорбцию фосфатов в почечных канальцах и вызывать фосфатурию.

С гормональными сдвигами в организме в значительной мере связаны и нарушения D-витаминного обмена при рахите.
В норме витамин D₃, образующийся в коже под воздействием ультрафиолетового спектра солнечных лучей или поступающий в организм с продуктами питания, превращается в печени (путем микросомального гидроксилирования в гепатоцитах) в 25(0H)D₃ — основную транспортную форму этого витамина, которая в почках повторно гидроксилируется с образованием активных метаболитов 1,25(0H)2D₃, 24,25(0H)2D₃ и 25,26(0H)2D₃, отвечающих за эффект действия витамина D₃.
Повышение активности паращитовидных желез стимулирует биосинтез в почках 1,25-диоксивитамина D₃ из 25-оксихолекальциферола.

Уровень 1,25-диоксихолекальциферола в крови в начальный период рахита повышается, и это усиливает резорбцию кости и поступление кальция в кровь, но тормозит образование в почках 24,25- и 25,26-диоксихолекальциферолов — активных метаболитов, которые контролируют процессы остеогенеза, синтеза белкового матрикса кости и утилизацию солей кальция и фосфора при минерализации костной ткани.

По мере увеличения дефицита витамина D в организме нарушается не только всасывание кальция в кишечнике, но и его мобилизация из скелета, что при тяжелом рахите ведет к развитию глубокой и стойкой гипокальциемии в сочетании с гипофосфатемией.

Из-за недостатка в организме 24,25-и 25,26-диоксивитамина D₃ нарушаются процессы синтеза органического матрикса костной ткани, рост костей, их минерализация, которая в норме происходит в виде катализируемой кристаллизации оксиапатита из перенасыщенного раствора солей кальция и фосфора.

Перестройка органической стромы кости обусловлена и аномальным накоплением в разных участках костной ткани остеобластов и остеокластов, изменением их функционального состояния, а также изменением белкового, липидного и других видов обмена. С нарушением биосинтеза органического матрикса кости и его минерализации связывают повышение в сыворотке крови активности продуцируемого остеобластами фермента — щелочной фосфатазы.

Импрегнации костной ткани фосфорно-кальциевыми солями препятствует также ацидоз, развивающийся при рахите в первую очередь в связи с усиленным выведением почками неорганических фосфатов. Гипофосфатемией частично объясняют также развитие рахитической миотонии.

При рахите нарушен обмен магния, калия и ряда микроэлементов: меди, цинка, железа, кобальта и других, что сопровождается изменением активности металлоферментов — церулоплазмина и карбоангидразы, — а также окислительно-восстановительных процессов.

Наряду с недостатком витамина D у детей, больных рахитом, наблюдаются явления общего полигиповитаминоза, нарушается обмен белков, углеводов и липидов. Отмечается уменьшение уровня цитрата в крови в связи с нарушением его образования из пировиноградной кислоты в цикле трикарбоновых кислот.

Имеют место выраженные отклонения иммунного гомеостаза, в значительной мере обусловленные снижением иммунорегуляторной роли витамина D, в частности его активного метаболита — 1,25-диоксихолекальциферола.
В целом патогенез рахита весьма сложен и характеризуется множественными нарушениями межуточного обмена, функциональными и морфологическими изменениями внутренних органов.

Морфологические изменения костной ткани являются основным проявлением болезни и заключаются в нарушении энхондального окостенения, разрастании остеоидной ткани, недостаточной минерализации растущей и размягчении предобразованной кости.

Начальные клинические симптомы заболевания характеризуются главным образом изменениями со стороны нервной и в меньшей степени — костной систем.

На фоне общего удовлетворительного состояния у ребенка появляются чрезмерная потливость и связанные с ней опрелости, потница, облысение затылка. Сон становится беспокойным, тревожным; во время сна ребенок часто вздрагивает, плачет, во время бодрствования — пуглив, беспричинно капризен. Возможны снижение аппетита, неустойчивый стул.

Наряду с симптомами нарушения функционального состояния вегетативной нервной системы отмечаются податливость и болезненность при пальпации в области черепных швов, краев большого родничка, затылочной кости, грудной клетки.
В дальнейшем формируются участки размягчения по ходу черепных швов, на чешуе затылочной кости — краниотабес. В случаях тяжелого течения болезни размягчение костей может иметь вид обширных очагов остеомаляции во всех костях черепа. Закрытие большого родничка запаздывает. Мягкость костей черепа способствует возникновению деформаций: затылок уплощается или становится сплющенным с той стороны, на которой ребенок преимущественно лежит. Вследствие гиперплазии остеоидной ткани появляются теменные и лобные бугры. На ребрах, в местах перехода хряща в кость, образуются утолщения — «рахитические четки», наиболее выраженные на V—VIII ребрах. Ребра становятся податливыми, более мягкими, усиливается кривизна ключиц, грудная клетка сдавливается с боков, ее нижняя апертура расширяется, соответственно линии прикрепления диафрагмы появляется искривление ребер, т. е. формируется Гаррисонова борозда.
При тяжелом рахите иногда размягчаются кости основания черепа, череп давит на шейные позвонки, переносье кажется сильно запавшим, появляются экзофтальм, нависший «олимпийский лоб», передняя часть грудной клетки вместе с грудиной выступает вперед, напоминая куриную грудку. Претерпевает изменения и позвоночник: в поясничном отделе наблюдается дугообразное искривление — рахитический горб.

К более поздним изменениям костной системы относятся деформации трубчатых костей конечностей, развивающиеся в возрасте старше 6-8 месяцев. При этом отмечаются утолщения эпифизов костей предплечья («рахитические браслеты») и голеней. Такие же утолщения могут быть на фалангах пальцев. Нарушаются порядок и время прорезывания зубов. Когда ребенок начинает ходить, появляется искривление ног — 0- или Х-образное — в зависимости от преобладания тонуса мышц-сгибателей или мышц-разгибателей.

Кроме изменений нервной и костной систем развиваются гипотония мышц и слабость связочного аппарата. В результате гипотонии мышц брюшного пресса, а также кишечника (атонии) формируется большой, так называемый лягушачий живот. Задерживается развитие статических и двигательных функций: ребенок своевременно не начинает сидеть, стоять, ходить.

Выраженные сдвиги со стороны нервной, мышечной и костной систем приводят к изменению функций внутренних органов: в частности, нарушается дыхательная функция легких, появляется одышка вследствие деформации грудной клетки, гипотонии диафрагмы, функциональных и морфологических изменений легочной ткани. В легких вдоль позвоночника нередко образуются ателектатические участки, предрасполагающие к развитию пневмоний. Ухудшается работа сердца, возникают тахикардия, ослабление сердечных тонов, систолический шум. Электрокардиограмма нередко фиксирует обменные нарушения и четкие признаки гипокальциемии в виде удлинения интервала QТ  укорочения зубца Т.

Слабость сокращения диафрагмы влечет за собой застой крови в печени, которая увеличивается в размерах; образуется застой и в области воротной вены, увеличена селезенка. У некоторых детей развивается гипохромная анемия, в генезе которой важную роль играет не только дефицит железа, но и изменения структуры и функции эритроцитов.
Перенесенный в раннем детстве рахит неблагоприятно влияет на развитие ребенка в последующие возрастные периоды: длительно сохраняются остаточные деформации костной системы, слабость мышц и связочного аппарата, до 6-7 лет остается увеличенной печень, наблюдаются неправильное прорезывание зубов, склонность к близорукости.
В зависимости от выраженности клинических симптомов различают три степени тяжести рахита: I — легкая, II — среднетяжелая и III — тяжелая (начальный период, разгар болезни, реконвалесценция и остаточные явления). Течение заболевания может иметь острый, подострый и рецидивирующий характер.

С учетом ведущего минерального дефицита и эндокринных сдвигов в организме мы предложили классификацию, в соответствии с которой следует различать три клинических варианта рахита: кальципенический; фосфоро-пенический; без отклонений в содержании кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови. Это необходимо указывать в диагнозе, что поможет более четко определить объем медикаментозного лечения.

Примеры клинического диагноза:
— рахит I степени тяжести, острое течение, начальный период, кальципенический вариант;
— рахит II степени тяжести, подострое течение, период разгара, фосфоропенический вариант;
— рахит III степени тяжести, рецидивирующее течение, период реконвалесценции, без отклонений содержания в крови кальция и фосфора.
В отдельных случаях тяжелого течения младенческого (классического) рахита возникает необходимость в дифференциальной диагностике с такими заболеваниями, как хондродистрофия, врожденная ломкость костей (несовершенный остеогенез), гипотиреоз, гипофосфатазия, рахитоподобные заболевания — витамин-D-зависимый рахит (псевдовитамин- D-дефицитный рахит), витамин-D-резистентный рахит (фосфатдиабет), глюкозоаминофосфатдиабет, канальцевый ацидоз. (Соответствующие дифференциально-диагностические клинические и лабораторные критерии приведены в табл. дифференциальная диагностика рахита с рахитоподобными заболеваниями и остеопатиями.)

Что касается профилактики классического младенческого рахита, то она должна начинаться еще до рождения ребенка. Главным образом это мероприятия, которые обеспечивают нормальное течение беременности. Ведь формирование плода и обмен веществ у него зависят от достаточной обеспеченности матери витамином D₃. Благодаря дополнительному введению беременным этого витамина у детей в дальнейшем уменьшается степень гипокальциемии, гипофосфатемии, а также вероятность возникновения дефектов эмали зубов.

Вопрос о специфической дородовой профилактике решается с учетом состояния здоровья женщины, ее профессии, бытовых условий, питания. Независимо от времени года женщинам с токсикозом беременных (преэкламисией), хронической экстрагенитальной патологией (сахарным диабетом, гипертонической болезнью, ревматизмом), клиническими проявлениями недостаточности кальция (судорожные подергивания и сведения мышц, парестезии, боль в костях, множественный кариес зубов) обязательно рекомендуют принимать витамин D₃. Профилактику проводят на протяжении 6-8 недель, начиная с 28-32-й недели беременности. Ежедневная доза витамина D₃ — 1000-2000 ME. Кроме того, будущая мать должна много времени находиться на свежем воздухе, рационально питаться: употреблять достаточное количество белка (2 г на 1 кг массы тела), включать в рацион витамины, овощи, фрукты. К моменту наступления беременности необходимо устранить все очаги инфекции. При физиологической беременности витамин D₃ назначают с профилактической целью в осенне-зимний период — по 1000 ME в сутки по схеме, приведенной в табл. профилактическое назначение витамина D3 (видеина 3) детям раннего возраста и беременным женщинам.

Антенатальная профилактика рахита не исключает необходимости проведения профилактических мероприятий в постнатальный период.

Организация правильного питания с первых дней жизни ребенка — одно из самых важных профилактических мероприятий. Оптимальным для младенца грудного возраста является естественное вскармливание. Женщинам, которые кормят грудью, для обеспечения ребенка витаминами нужно сразу же после родов назначать витамин D₃ по 1000 ME в сутки.

Если возникает необходимость перевести ребенка на раннее смешанное или искусственное вскармливание, следует использовать адаптированные молочные смеси, приближенные по составу к женскому молоку. Контролируя кормление больного ребенка, надо учитывать ингредиенты пищи и ее энергетическую ценность.

Для профилактики рахита у детей раннего возраста согласно рекомендациям экспертов Всемирной организации здравоохранения и ведущих витаминологов витамин D₃ назначают в дозе 400-500 ME в сутки, что обеспечивает физиологический уровень в крови его активных метаболитов.

При вскармливании адаптированными смесями ежедневную профилактическую дозу определяют с учетом витамина, содержащегося в смеси; суммарная суточная доза должна составлять 400-500 ME. Если количество витамина D₃, получаемое со смесью, учесть трудно, суточную дозу препарата нужно снизить до 200-250 ME.

Особенно тщательно профилактические дозы и их обязательное применение необходимо контролировать в отношении детей из группы риска. Таким детям витамин D₃ назначают со второй-третьей недели жизни по 500 ME в сутки на протяжении 2-3 лет; в мае-августе можно сделать перерыв. Для недоношенных детей доза может быть повышена до 1000 ME в сутки. Параллельно назначают поливитаминные препараты, содержащие аскорбиновую кислоту, витамины группы В. Это способствует улучшению обменных процессов в организме и повышению эффективности действия витамина D₃.
Как показали проведенные нами исследования, специфическую постнатальную профилактику рахита можно обеспечить, применяя несколько курсов холекальциферола с интервалами между курсами в 3 месяца. Этот метод был разработан на основе изучения обмена витамина D₃ в организме и содержания его активных метаболитов в сыворотке крови. Установлено, что при использовании видеина 3 в дозе 2000 ME витамина D₃ в сутки в течение 30 дней физиологический уровень его активных форм поддерживается в организме на протяжении 2-3 месяцев после окончания приема препарата. Поэтому каждый следующий курс нужно проводить через 3 месяца.

Доношенным детям витамин D назначают по 2000 ME в сутки на протяжении 30 дней на втором, шестом и десятом месяцах первого года жизни. В дальнейшем на втором-третьем году жизни, а по показаниям — и до 6-7 лет проводят 2 профилактических курса в год (прежде всего зимой и осенью).

Схемы назначения витамина D₃ с профилактической целью приведены в профилактическое назначение витамина D3 (видеина 3) детям раннего возраста и беременным женщинам.

Противопоказаниями для назначения холекальциферола являются исключительно редкие случаи идиопатической кальциурии (болезнь Вильямса-Бурне), гипофосфатазии, а также органические перинатальные повреждения центральной нервной системы с симптомами микроцефалии, краниостеноза.

Дети с малым размером большого родничка или его ранним закрытием имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина D₃. Им можно проводить специфическую профилактику рахита начиная с третьего-четвертого месяца жизни.

Вопросы профилактики рахитоподобных заболеваний и других врожденных нарушений остеогенеза и фосфорно-кальциевого обмена сложны и тесно связаны с успехами медицинской генетики и генной инженерии.

Лечение детей с рахитом и рахито-подобными заболеваниями включает в себя специфические и неспецифические мероприятия. Нужно установить и по возможности ликвидировать причину дефицита витамина D₃, правильно организовать питание и санитарно-гигиенический режим соответственно возрасту ребенка. Лечебные дозы витамина D₃ приведены в табл. печебное использование витамина D3 (видеина 3).

Параллельно с препаратами витамина D₃ обязательно назначают и другие витамины (ретинол, токоферол, аскорбиновую кислоту, витамины группы В).

Грудным детям, страдающим младенческим рахитом гипокальциемического типа (выраженные остеомаляция, искривление конечностей и т. п.), показаны препараты кальция на протяжении 2-3 недель. Если рахит сочетается с гипотрофией, дополнительно назначают препараты оротовой кислоты (оротат калия в дозе 20 мг на 1 кг массы тела в сутки — в два приема за час перед кормлением, на протяжении 3-4 недель). С целью нормализовать функцию паращитовидных желез, устранить гипокальциемию и гипомагниемию в комплексное лечение включают препараты, в состав которых входит магний (аспаркам, панангин) или 1 % раствор сернокислой магнезии (10 мг магния на 1 кг массы тела в сутки) на протяжении 3 недель. Эти препараты также уменьшают проявления экссудативно-катарального диатеза, устраняют вегетативные расстройства, тахикардию, повышенную потливость. Для коррекции разносторонних метаболических нарушений целесообразно в тяжелых случаях рахита и рахитоподобных заболеваний включать в лечебный комплекс 20 % раствор карнитина хлорида из расчета 50 мг на 1 кг массы тела в сутки на протяжении 1 месяца. Курс лечения карнитином хлорида можно повторить через 1-2 месяца.

Дополнительным методом лечения при классическом рахите являются солевые и хвойные ванны. Солевые ванны (10 г морской или кухонной соли на ведро воды) назначают детям после 6 месяцев. Температура воды — вначале не меньше З6°С, затем ее постепенно снижают: для детей первого года жизни — до 32°С, старше 1 года — до 30°С. Продолжительность ванны — 3-5 минут, после чего ребенка нужно ополоснуть пресной водой. На курс рекомендуется 10-15 ванн, через день. Хвойные ванны (0,5 столовой ложки хвойного экстракта на ведро воды) применяют по той же методике. Продолжительность — 5-10 минут, курс — 10-15 ванн. Солевые ванны показаны пастозным детям, хвойные — детям со сниженным питанием. Обязательны общий массаж и гимнастика. Для улучшения мышечного тонуса назначают прозерин (по 0,1 мл 0,01 % раствора на год жизни внутримышечно в течение 10-12 дней) и дибазол (0,001 г один раз в сутки в течение 20 дней).

Не следует забывать, что при передозировке витамина D₃, особенно на фоне аллергического или экссудативно-катарального диатеза, медикаментозной аллергии, у ребенка может возникнуть D-гипервитаминоз. Крайне редко встречается непереносимость препаратов витамина D₃, что проявляется уже в первые-вторые сутки приема. Симптомами D-гипервитаминоза являются ухудшение аппетита, нестойкие испражнения, запор, иногда тошнота, рвота, нарушение терморегуляции. Развивается поражение почек, сердечнососудистой системы. При подозрении на D-гипервитаминоз необходимо прекратить прием витамина D₃ и провести дезинтоксикацию организма. В дальнейшем при необходимости повторно назначить ребенку витамин D₃ нужно определить в сыворотке крови содержание кальция, фосфора и активность щелочной фосфатазы, а также степень кальциурии.