Зинченко В.В.

Институт травматологии и ортопедии АМН Украины, г. Киев.

Введение:

В практике детских ортопедов травматологов достаточно часто ставиться вопрос о необходимости подтверждения или исключения нарушений формирования тазобедренных суставов (дисплазия тазобедренных суставов, врожденный вывих бедра) у младенцев.

Клинические симптомы не всегда дают возможность правильно установить диагноз, но они помогают выделять группы риска развития нарушений формирования тазобедренных суставов (НФТС) [3].

Такие группы риска в обязательном порядке необходимо подвергнуть сонографическому исследованию. Золотым стандартом для исследования степени зрелости тазобедренных суставов - является методика ультразвукового исследования R.Graf [6,7].

Если вопрос диагностики практически определен, то вопрос о необходимости лечения при легких степенях НФТС остается неоднозначным. Задержка оссификации тазобедренных суставов при рахите часто сочетается с НФТС и таким образом осложняет не только диагностику, но и лечение дисплазии тазобедренных суставов и врожденного вывиха бедра.

Сонография тазобедренных суставов может быть маркером оссификации его структур также достоверно, как и рентген. Прежде всего, мы имеем возможность оценить динамику оссификации тазобедренных суставов по срокам появления ядра окостенения [1]. Методика R.Graf не учитывает состояние ядра окостенения. Однако профессор Graf отмечает сроки появления ядра окостенения в норме [5]. По его данным это 5-7 месяц жизни ребенка. Наши данные сходны с данными австрийского ортопеда, однако в случаях когда у 5-7 месячных детей мы не находили ядер окостенения мы зачастую отмечали присутствие признаков рахита. Такая тенденция заставила нас детальнее рассмотреть сочетание рахита и НФТС.

Материалы и методы:

В статье представлен анализ результатов исследования 448 младенцев (171 мальчика и 277 девочек), которые обращались на консультацию в ИТО АМНУ в 2005-2006 гг. Все дети были направлены в лабораторию ультразвуковой диагностики ИТО АМН Украины с целью определения степени зрелости тазобедренных суставов. Возраст отобранной группы детей составлял от 5 до 9 месяцев. Средний возраст 6,4 месяцев.

Из всей группы обследованных для динамического наблюдения мы отобрали 43 младенца (23 девочки и 20 мальчиков) с НФТС и признаками рахита. Средний возраст группы 6,9 месяцев. Срок наблюдения в динамике составлял 1 месяц.

Исследование проводилось с помощью ультразвукового аппарата Siemens Sonoline G-50 с линейным датчиком 7,5мГц. Использовали стандартную методику R.Graf [5] с дополнительными позициями датчика, предложенными нами для оценки ядра окостенения.

Оценку ядра окостенения тазобедренных суставов проводили только для группы динамического наблюдения. Для его локации датчик располагался сагитально и фронтально по латеральной поверхности тазобедренных суставов (рис.1). Измеряли диаметр ядра окостенения в различных плоскостях и рассчитывали площадь для каждого диаметра, затем брали среднее арифметическое площади по группе. В случае отсутствия ядер окостенения площадь принимали за ноль. Такую же оценку проводили через 1 мес, отмечали изменение среднего значения площади ядер окостенения тазобедренных суставов по группам. Причем, надо отметить, что нашей целью не было точное определение размеров ядра окостенения, задачей была лишь оценка динамики его развития. Всем детям проводили целенаправленный сбор анамнеза и ортопедический осмотр. В отобранной группе младенцев оценивали суточное потребление кальция и витамина Д3.

У 22 младенцев, у которых проявления рахита были явными и суточное потребление кальция и витамина ДЗ были низкими, проводилась целенаправленная витаминотерапия препаратом Кальциум-Д.

Препарат применялся в виде сиропа, 5 мл вещества содержит 625 мг кальция карбоната (эквивалентно 250 мг элементарного кальция) и 125 ME холекальциферола.

Остальные 21 младенец с умеренными проявлениями рахита, у которых потребление кальция и витамина ДЗ приближалось к норме, были отнесены к группе наблюдения - контрольной.

Рисунок 1: Позиции датчика для оценки ядра окостенения тазобедренных суставов.

Результаты и их обсуждение:

При обследовании тазобедренных суставов всей группы младенцев (448) по методике R.Graf мы определили нормальное развитие тазобедренных суставов у 48,2 % (216 детей), задержку развития тазобедренных суставов у 22,6 % (101 младенец), дисплазия была у 24,3 % (109 детей) и врожденный подвывих и вывих бедра определили у 4,9 % (22 детей). При этом необходимо отметить, что все дети направлены на обследование как группа риска, и у всех младенцев были клинические признаки НФТС.

Так ядро окостенения отсутствовало у детей старше 5 мес. в 53,3 % случаев (239 младенцев из 448).

Необходимо отметить, что в случаях, когда на сонограмме ядра окостенения отсутствовали у детей старше 5 месяцев, в 35,3 % случаев мы отмечали клинические признаки рахита. У детей старше 6 мес. такие проявления были уже у 37,2 % детей. А у группы старше 7 мес. при отсутствии ядер окостенения проявления рахита определялись у 52,6 % детей.

В группе младенцев с НФТС клинические проявления рахита присутствовали в 36,9 % случаев, эти данные сходны с данными в целом по группе детей старше 6 мес.

Среди клинических проявлений рахита у новорожденных чаще всего встречались: вегетативные изменения (повышенная потливость, повышение вазомоторной возбудимости, плохой сон, чрезмерная пугливость) 85,4 % случаев, облысение на затылке 66,6 % случаев (рис. 2а), деформация костей черепа (краниотабес) 48 % случаев (рис. 26).

Недостаточное потребление микроэлементов и витаминов женщинами в период беременности и кормления приводит к гиповитаминозам у новорожденных и как следствие к рахитическим изменениям.

Исследование, проведенное в 1994 г. в Санкт-Петербурге и посвященное изучению рациона беременных женщин, показало, что только по отношению к 6 из 100 обследованных можно было вести речь о достаточности основных нутриентов и энергетического обеспечения. Кроме того, у всех беременных выявлялась многокомпонентная недостаточность питания. Наиболее часто у них отмечался дефицит железа, йода, кальция, цинка, хрома, фолиевой кислоты, биотина, витаминов A, D, В1, В6 [2].

Рисунок 2а: Облысение на затылке младенца при рахите.

Рисунок 2б: Деформация костей черепа (краниотабес) при рахите.

Кальций обеспечивает ряд жизненно важных функций организма: структурную (основной компонент костной ткани и дентина), нейромышечную (контролирует и обеспечивает возбудимость, высвобождение нейромедиаторов, сокращение и расслабление мышц, в том числе сократительную способность миокарда), ферментную (кофактор компонентов свертывающей системы крови). Растущему плоду кальций нужен в избыточном количестве как для роста костей и зубов, так и для формирования нервной системы, сердца и мышц. Дефицит кальция может привести к задержке роста ребенка.

Для успешной профилактики и лечения гиповитаминозов и витаминодефицитных состояний существуют два пути: диетическая коррекция и назначение витаминных препаратов.
Грудное молоко здоровой женщины содержит полный набор необходимых витаминов (за исключением витамина D, содержание которого крайне незначительно). Тем не менее, состав грудного молока во многом определяется особенностями рациона питания кормящей женщины, а также зависит от времени года. В то же время длительное вскармливание грудным молоком на фоне позднего введения прикорма (7-8 мес. и позже) не позволяет избежать у ребенка развитие гиповитаминоза даже при соблюдении кормящими матерями полноценной сбалансированной диеты. И хотя, по мнению ряда американских педиатров, при соблюдении полноценной диеты детям не требуется дополнительное назначение витаминов, многими европейскими специалистами подсчитано, что даже при самом сбалансированном и разнообразном рационе питания отмечается дефицит по большинству витаминов на 20-30% [4,8].

Таким образом, диете принадлежит важная, но не определяющая роль в профилактике и лечении дефицита витаминов. В то же время при назначении витаминных комплексов детям необходимо помнить, что продолжительный прием витаминов в больших количествах сопряжен с риском реализации их токсического воздействия на организм (гипервитаминозы).

В 36,5 % случаев при наличии признаков рахита мы отмечали присутствие у ребенка дисбактериоза кишечника. Это стало находкой в нашей работе, так как проявления дисбактериоза были явными. У таких младенцев стул бывает не просто жидким, а пенистым, ухудшается аппетит, медленно нарастает вес, усиливаются газообразование и моторика кишечника. Затем появляются: частое срыгивание, пенистый стул с зеленью и слизью, малыш перестает прибавлять в весе, на его лице, руках и ногах возникают аллергические высыпания. В анализе кала на дисбактериоз аэробы преобладают над анаэробами. При тяжелом дисбактериозе, чтобы поставить диагноз, не нужно даже делать бактериологический анализ, достаточно взглянуть на грязную пеленку (памперс) - стул очень жидкий, с зеленым оттенком и резким неприятным запахом. Бифидо - и лактобактерий в нем нет совсем, зато в избытке содержатся условно-патогенные микроорганизмы. На этой стадии дисбактериоза возникают системные нарушения, ведущие к рахиту, анемии, гиповитаминозу, дерматиту.

Микробиоценоз кишечника - очень важная система организма, выполняющая или регулирующая многочисленные его функции по поддержанию гомеостаза.

Одной из важнейших функций нормальной микрофлоры является обеспечение физиологических, биохимических процессов в желудочно-кишечном тракте по перевариванию и всасыванию пищи.
Таким образом, достаточно важно при наличии признаков рахита у младенцев оценивать состояние микробиоценоза кишечника. При сочетании дисбактериоза и рахита лечение должно быть комплексным, направленным на нормализацию микробного гомеостаза кишечника, проведение витаминотерапии. Таких детей мы лечили совместно с педиатрами или гастроэнтерологами.

В наших исследованиях достаточно эффективным для профилактики и лечения рахитических проявлений оказался препарат Кальциум-Д. Препарат применялся в дозировке 5 мл в сутки в случае профилактики и 10 мл в случае лечения рахита у младенцев старше 5 мес.

После курса лечения в течение 1 -го месяца мы получили достоверные признаки увеличения размера ядра окостенения в сравнении с контрольной группой (р< 0,05) (рис. За, б; 4а, б, в). В группе получавших лечение прирост площади ядра окостенения тазобедренных суставов составил 14,0 ± 1,78 мм2, в контрольной - 5,67 ± 0,94 мм2, достоверность различий р< 0,002. Уменьшилась так же и выраженность клинических проявлений рахита (рис. 5). Аллергических реакций на препарат не отмечалось.

Рисунок За: Сонограмма тазобедренных суставов мальчика 5 мес. с признаками рахита до лечения (ядер окостенения нет).

Рисунок 3б: Сонограмма того же ребенка в 6 мес, после курса лечения препаратом Кальциум-Д.

Достаточно часто отсутствие ядра окостенения на рентгенограмме или сонограмме в возрасте старше 5 мес, при нормально развитом тазовом компоненте и нормальном соотношении в тазобедренных суставов, трактуется ортопедами как проявление НФТС. Несмотря на явные признаки рахита у таких детей им назначается необоснованное лечение в отводящих устройствах (стремена Павлика, отводящие аппараты).

В подобных случаях, при клинических симптомах рахита, нормально развитом тазовом компоненте и соотношении в тазобедренных суставах, когда имеется явная задержка его оссификации на рентгенограмме или сонограмме мы находим более правильным дообследовать младенца, и проводить противорахитическое лечение совместно с педиатром, не применяя отводящих устройств (рис 4а, б, в).

Рисунок 5: Клинические признаки рахита у детей до и после лечения
препаратом Кальциум-Д

• вегетативные нарушения, 2-облысение на затылке, 3-краниотабес.

При ортопедическом лечении НФТС очень важно учитывать наличие признаков рахита и дисбактериоза у детей и проводить, при необходимости, медикаментозное лечение.

Рисунок 4а: Рентгенограмма тазобедренных суставов ребенка 3 мес. с признаками рахита до лечения (ядер окостенения нет).

Рисунок 4б: Рентгенограмма того же ребенка с признаками рахита в 5 мес., лечение не проводилось (ядер окостенения нет).

Рисунок 4в: Рентгенограмма того же ребенка в 8 мес, после курса лечения препаратом Кальциум-Д.

Выводы:

1. В группе младенцев с нарушениями формирования тазобедренных суставов клинические проявления рахита присутствовали в 36,9 % случаев.
2. При отсутствии на сонограмме ядра окостенения у детей старше 5 месяцев, в 35,3 % случаев мы отмечали клинические признаки рахита.
3. В 36,5 % случаев при наличии признаков рахита мы отмечали присутствие у ребенка дисбактериоза кишечника.
4. Ортопедическое лечение нарушений формирования тазобедренных суставов у детей следует дополнять медикаментозным лечением рахита и дисбактериоза при наличии их признаков.
5. При нормальном соотношении в тазобедренных суставах и достаточном развитии суставной впадины отсутствие ядер окостенения тазобедренных суставов у младенцев старше 5 мес. при наличии выраженных признаков рахита или дисбактериоза не является показанием для применения отводящих аппаратов.
6. При отсутствии ядер окостенения тазобедренных суставов и наличии признаков рахита или дисбактериоза у младенцев старше 5 месяцев рекомендовано назначение препаратов кальция и витамина Д3.
7. В нашем исследовании достаточно эффективным оказалось применение препарата Кальциум-Д в дозировке 5 мл в сутки в случае профилактики и 10 мл в случае лечения рахита у младенцев старше 5 мес.

Manifestation of rickets at babies with dislocation of the hip.
Zinchenko V.V.
Institute of Traumatology and orthopaedics of AMS of Ukraine, Kyiv.
Summary.
The article contains comparative results of a ultrasonography of the infant hip by prof. Graf method 448 newborns with manifestation of a rickets. The clinical manifestation of rickets were present at group babies with dislocation of the hip in 36,9 % of cases. In absence on a sonogram a nucleus of ossification of hip at children are more than 5 months, in 35,3 % of cases we marked clinical attributes of a rickets.
At a normal ratio in hip joint and normal development of an acetabulum in case delays of occurrence of a nucleus of ossification and presence clinical manifestation of rickets it is expedient to carry out treatment by preparations of calcium and vitamin D3 not applying abduction devices. At children it is necessary to supplement orthopedic treatment dislocation of the hip medicamentous treatment of a rickets and a dysbacteriosis at presence of their attributes.
Key words:
rickets, infant hip, dysplasia, dislocation, Graf's method, ultrasonography detection.

Литература:

1. Вовченко А.Я., Куценок Я.Б., Зинченко В.В. и др. Ультразвуковое исследование тазобедренного сустава у детей первых лет жизни как маркер формирования скелета // Проблемы остеологии. - 2003. - Т.6. -№4. - С.64.
2. Коровина Н.А., Подзолкова Н.М., Захарова И.Н. и др. Влияние витаминов и микроэлементов на состояние здоровья беременной женщины и плода. //Лечащий врач. - 2004. №12.- С. 11-13.
3. Куценок Я.Б., Рула Э.А., Мельник В.В. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава, врожденные подвывих и вывих бедра // К.: Здоров'я.- 1992.- 182 с.
4. Тутельян В.А. Витамины: 99 вопросов и ответов. - М.: Книга, 2000.-106с.
5. Ультрасонография в диагностике и лечении дисплазии тазобедренного сустава у детей. Руководство по сонографии тазобедренного сустава / Р. Граф, П. Фаркас, К.Лерхер и др.- Vilnius, med. diagnost. centras, 2001 .-42 c.
6. Dahlstrom H., Oberg L, Friberg S. Sonografy in congenital dislocation of the hip // Acta Orthop.Scand.-Vol. 57, 5-P. 402-406.
7. Toennis D., Storch K., Ulbrich H. Results of newborn screening for CDH with and without sonography and correlation of risk factors// J Paediatr.Ortop.-1990.-P.145-152.
8. Zigelman D. Vitamins in "The Pocket Pediatrician". Main Street Books. Doubleday. New York-Auckland. 1995; P. 369-370.