Описание метода Видео ЭЭГ в программе «Здоровье» с Еленой Малышевой

Четверг, Октябрь 1st, 2009 Размещено в Видео, Общее | 1 Комментарий »
Целью лечения эпилепсии является полное прекращение припадков без нервно-психических,
соматических побочных эффектов, а также обеспечение педагогической, профессиональной и
социальной адаптации пациента.
Поскольку все противоэпилептические препараты являются потенциально токсичными, а
лечение почти во всех случаях должно быть продолжительным и интенсивным, принятие решения о лечении основывается на прогнозировании положительных результатов в соотношении с возможными побочными эффектами.
Вопрос о необходимости терапии решается строго индивидуально, учитывая возраст пациента,
форму эпилепсии, неврологический и психический статус, сопутствующие заболевания, социальные факторы. Можно воздержаться от противосудорожной терапии в случаях однократного эпилептического припадка, при установленных доброкачественных формах идиопатической эпилепсии (роландической), нежелании пациента принимать антиконвульсанты.
Если принято решение о начале антиэпилептической терапии, то следует придерживаться
определенных принципов медикаментозной терапии эпилепсии.

Общие принципы подбора противоэпилешических препаратов
1. Монотерапия (!) препаратом 1-го ряда.
2. Препараты 1-го ряда при парциальных припадках - вальпроаты и карбамазепины. При
генерализованных приступах - тонико-клонических, абсансах (в сочетании с генерализованными
тонико-клоническими припадками), миоклонических и т.д. препаратами 1-го ряда являются
вальпроаты.
При простых абсансах - вальпроаты и этосуксимид. При недостаточной эффективности применяют ламотриджин.
3. После последовательных попыток применения нескольких препаратов в режиме монотерапии
при ее неэффективности возможна политерапия. В этих случаях при продолжении припадков на фоне монотерапии целесообразно присоединение 2-го препарата.
4. Необходимо принимать во внимание возможное неблагоприятное взаимодействие препаратов.
5. Отмена препарата - постепенная, с обязательным учетом формы эпилепсии и ее прогноза.
6. Учет интересов больного (баланс эффективности, побочных эффектов, стоимости препаратов).
При подборе препаратов, в первую очередь, учитывают тип приступов. Так, при парциальных
припадках с или без вторичной генерализации препаратами выбора являются вальпроаты и
карбамазепины. Фенобарбитал и фенитоин эффективны, но не являются препаратами выбора из-за высокой токсичности. Новые препараты (ламотриджин, топамакс) применяются при резистентной к лечению препаратами выбора эпилепсии, как правило, в качестве дополнительной терапии (в ряде случаев возможна монотерапия).
При генерализованных тонико-клонических припадках препаратами выбора являются
вальпроаты и карбамазепины. При абсансах в сочетании с тонико-клоническими приступами -
вальпроаты, при простых абсансах - вальпроаты и этосуксимид. Также при генерализованных
приступах эффективен ламотриджин (в случаях плохой переносимости, недостаточной эффективности препаратов выбора). При миоклонических приступах препаратом выбора является вальпроат.
Применяют также клоназепам, ламотриджин. При недифференцированных припадках следует
назначать вальпроаты.
Так как эпилепсия - заболевание, требующее длительной, многолетней (не менее 2-х лет после
прекращения припадков) терапии, то противосудорожный препарат должен отвечать целому ряду
требований:
1. Быть эффективным для разных типов припадков.
2. Не иметь побочных эффектов, тератогенного и мутагенного действия. Это особенно важно при
лечении больных эпилепсией, так как среди пациентов - значительное количество детей и пожилых людей, а также потенциально трудоспособных молодых людей. Современный АЭП не должен оказывать отрицательного воздействия на когнитивные функции (память, внимание, скорость мышления), а также на физическую, психическую и сексуальную активность.
3. Не взаимодействовать с другими препаратами.
4. Иметь линейную фармакокинетику, что не требует постоянного определения концентрации в
сыворотке.
5. Иметь удобную форму и удобный режим приема, что снижает психологическую зависимость
пациента от лекарства.
В стандартах Международной лиги указываются следующие про-тивоэпилептические
препараты:
Традиционные: вальпроаты, карбамазепины, фенитоин, фенобарбитал, примидон, этосуксимид,
клоназепам, клобазам, ацетазоламид, АКТГ, пиридоксин, диазепам.
Новые: ламотриджин, тиагабин, вигабатрин, габапентин, топирамат, окскарбазепин, фелбамат.
Экспериментальные препараты: зонизамид, леветирацетам, ремацемид, стирипетол.
Конвулекс и вальпроаты как стандарт терапии эпилепсии:
Конвулекс (вальпроевая кислота, Gerot Pharmazeutika):
- капсулы 150 мг, 300 мг, 500 мг;
- таблетки ретард 300 мг, 500 мг
- раствор для приема внутрь (капли) 300 мг/мл;
- сироп для детей 50 мг/мл.
Депакин (вальпроат натрия, Sanofi Synthelabo):
- депакин энтерик 300 мг;
- депакин хроно 300 мг, 500 мг;
- сироп 150 мл во флаконе;
- сухое вещество для внутривенного введения 400 мг с растворителем.
Конвульсофин (вальпроат кальция, Asta Medica):
- таблетки 300 мг.
Апилепсин, ацедипрол, орфирил, энкорат.
При доказанной высокой клинической эффективности механизм действия ВК до конца неясен.
Главными направлениями влияния ВК на эпилептическую активность являются следующие:
1. Один из основных механизмов эпилептогенеза - деполяризация, связанная с активацией Na-
каналов, которая сопровождается устойчивыми залпами потенциалов действия. Доказано, что
вальпроаты тормозят возбуждающие синапсы, снижая активность натриевых каналов.
2. Вальпроаты активируют пресинаптическое разрушение возбуждающего трансмиттера
глютамата.
3. Вальпроаты потенцируют постсинаптическое ГАМК-ергическое торможение, блокируя
ГАМК-трансаминазу.
4. Препараты вальпроевой кислоты тормозят постсинаптические мембранные низкопороговые
кальциевые токи таламических нейронов, лежащие в основе абсансов.
Фармакокинетика
При употреблении внутрь препараты ВК быстро и практически полностью всасываются. Пик
концентрации в плазме достигается через 1-2 часа при приеме их натощак и через 4-5 часов при
приеме во время или после еды.
Связывание вальпроатов с белками плазмы более 90%. Препараты ВК метаболизируются в
основном в печени и очень небольшое количество (1-3 %) выделяется в неизмененном виде. ВК
является ингибитором микросомальных ферментов печени, поэтому вызывает увеличение в крови
других ПЭП (фенобарбитала, ламотриджина, активного метаболита карбамазепина).
Фармакокинетическая кривая после однократного приема ВК приближается к линейной с учетом
абсорбции. При постоянном приеме стабильная концентрация достигается через 2-4 дня после начала
терапии. Терапевтическая концентрация вальпроатов в сыворотке составляет 50-100 мг/мл.
Показания к применению вальпроатов
ВК и ее производные обладают широким спектром антиконвуль-сантной активности. Поэтому,
если врач уверен, что у пациента эпилепсия, но не уверен в точности нозологической формы, лечение
следует начинать с вальпроата.
Препараты ВК являются средствами первой очереди выбора при:
- первично-генерализованных припадках (генерализованных то-нико-клонических, абсансах,
миоклонических);
- парциальных припадках со вторичной генерализацией;
- в последние годы подтверждена высокая эффективность вальпроатов в лечении парциальной
эпилепсии (роландическая, височная и др., Brodie M. et al., 1999);
- в тех случаях, когда у больного имеются трудно классифицируемые приступы, вальпроаты
также являются препаратами выбора;
- положительное влияние ВК в отличие от других ПЭП на когнитивную сферу способствует
тому, что эти препараты применяются при эпилепсиях с нарушением высших психических функций.
Например, при синдроме Ландау - Клеффнера или эпилептической афазии.
Вальпроаты эффективно подавляют нейрональную активность, которая является главным
фактором психических и поведенческих расстройств при эпилепсии. Лечение сопровождается
улучшением памяти и настроения, способности к оперативной деятельности, уменьшением или
полным устранением психотических проявлений. Отмечается улучшение психосоциальной адаптации.
Поэтому при эпилепсии с психокоммуникативными нарушениями вальпроаты являются препаратами
выбора.
- Наличие париетального тета-ритма на ЭЭГ пациента, больного эпилепсией, является
показанием к применению вальпроатов, так как доказана неэффективность препаратов группы
карбамазепина при подобном ЭЭГ-паттерне.
Наряду с антиконвульсантным эффектом вальпроаты имеют ан-ксиолитическое,
тимолептическое, антимигренозное и антиноцицеп-тивное действие, которое связывают с влиянием на ГАМК-ергическую систему, а также на норадреналиновую и серотониновую трансмиссию.
В связи с этим некоторые литературные данные указывают на использование ВК в клинической
практике для:
1) профилактики тяжелых приступов мигрени, протекающих с неврологической симптоматикой;
2) коррекции поведения при органических поражениях головного мозга, вторичной
профилактики развития маниакальных или депрессивных стадий; смешанных аффективных или
аффективно-бредовых состояний в рамках циклотимии; МДП (Гузева, 2002).
Противопоказаниями к применению вальпроатов являются нарушение функции печени, в том
числе наличие в семейном анамнезе случаев заболевания печени, порфирия, геморрагический диатез.
Тактика лечения
Началу лечения, как при любой фармакотерапии, предшествует общее обследование пациента,
включая лабораторные анализы.
В случае вальпроатов особое внимание следует уделить показателям свертываемости крови и
печеночным пробам.
При отсутствии противопоказаний лечение начинают (за исключением случаев тяжелых и
частых - ежедневных припадков) с постепенного наращивания доз, исходя из минимальной в расчете
на вес тела. Темп наращивания оптимально составляет У* разовой дозы каждые 3 дня.
Первый прием следует делать на ночь, затем присоединяется утренняя доза. Наращивать дозы
также следует, начиная с вечерней.
Рекомендуемые суточные дозы 20-30 мг/кг/сут для взрослых и 30-40 мг/кг/сут для детей.
Кратность приема обычных форм 3 раза в сутки, пролонгированных - 1-2 раза в сутки.
Побочные действия. Дозозависимые: увеличение массы тела, выпадение волос, диспепсия,
тошнота, рвота. По механизму идиосинкразии: гепатотоксичность, тромбоцитопения, энцефалопатия.

Другие противоэпилептические препараты
Карбамазепины. Финлепсин, финлепсин ретард Asta Medica):
- таблетки 200 мг, 400 мг.
Тегретол ( Novartis):
- таблетки, покрытые оболочкой 200 мг, 400 мг;
- таблетки-ретард (Тегретол ЦР) 200 мг, 400 мг; -сироп 2% 100 и 250мл.
Карбасан ( Sanofi Synthelabo):
- таблетки 200 мг, 400 мг;
- таблетки-ретард 200 мг, 400 мг.
Тимонил ( Desinin):
- таблетки 200 мг;
- таблетки-ретард 150 мг, 300 мг, 600 мг;
- сироп 100 мг/5 мл.
Ген-карбаз, загретол, зеппгол, карбапин, мазепин, ново-карбаз, стазепин, сторилат.
Механизм противоэпилептического действия связан со стабилизацией пре- и постсинаптических
мембран посредством блокады вольтаж-зависимых натриевых каналов. Кроме этого, карбамазепины
блокируют активируемые аспартатом трансмембранные токи натрия и кальция.
Фармакокинетика. При пероральном приеме медленно всасывается около 75-85% препарата.
Связывание с белками плазмы 70-80%. Метаболизируется в печени с формированием более 32
метаболитов, некоторые из которых (эпоксикарбамазепин) обладают противоэпилеп-тической
активностью. Период полувыведения - 10-12 часов. Время выравнивания концентрации в плазме - 4-7
дней. Терапевтическая концентрация в плазме - 3-12 мг/л.
Показаниями к применению карбамазепинов являются парциальные припадки с или без
вторичной генерализации, генерализованные тонико-клонические припадки. Эти препараты
применяются также при невралгии тройничного нерва, профилактике маниакально-депрессивных
нарушений, резистентных к препаратам лития.
Противопоказаниями к назначению карбамазепинов являются абсансные и миоклонические
формы эпилепсии, нарушения атриовентрикулярной проводимости, нарушения костномозгового
кроветворения, порфирия.
Применение и дозы. Препараты этой группы рекомендуют вводить очень постепенно, начиная у
взрослых со 100 мг на ночь, с наращиванием дозы по 200 мг в течение 1-2 недель до эффективной
дозы. Терапевтическая доза у взрослых 20 мг/кг/сут. Для детей 30 мг/кг/сут. Для лучшей
переносимости обычные формы принимают 3-4 раза в сутки, пролонгированные формы 1-2 раза в
сутки.
Побочные эффекты карбамазепинов. Дозозависимые: диплопия, головокружение, головные
боли, тошнота, сонливость, нейтропения, гипонатриемия, гипокальциемия, нарушения ритма сердца.
По механизму идиосинкразии: сыпь, агранулоцитоз, апластическая анемия, ге-патотоксичность,
синдром Стивенса-Джонсона, тромбоцитопения, те-ратогенность.
Замечания. Как индукторы микросомальных ферментов печени, карбамазепины снижают
концентрацию в плазме вальпроатов, клона-зепама, ламотриджина, фенитоина. Фенобарбитал снижает
концентрацию самого карбамазепина. Карбамазепины также снижают концентрацию оральных
контрацептивов.

Medicina cibernetica va ofera noi tehnologii si metode diagnostico-curative:

CENTRUL MEDICAL REVIMED

RM. Chisinau str.Lapusnei 20. Rutierele 180.,176.
Telefoane de contact 28-72-44. 93-03-63. Mob. 079422908.
/Skype- revimed 1/

Categorie: Articole | Adăugat de: Dragos (19.03.2010)

Vizualizări: 2131 | Rating: 2.0/1

Total comentarii : 0