Применение преформированных физических факторов в лечении больных травматической болезнью спинного мозга (окончание)

• Аппаратные методы физиотерапии при некоторых последствиях и осложнениях спинальной травмы
• Воздействие физическими факторами на процессы регенерации спинного мозга
• Рефлексотерапия при травматической болезни спинного мозга
• Принципы выбора физиотерапевтических процедур при составлении комплексных программ восстановительного лечения
• Эффективность физических факторов и функциональное восстановление

Аппаратные методы физиотерапии при некоторых последствиях и осложнениях спинальной травмы

Среди прочих проявлений травматической болезни спинного мозга, когда возможно успешное использование преформированных средств физиотерапии, на первом месте стоит болевой синдром. Для снятия или уменьшения боли у спинальных больных могут быть использованы в качестве симптоматических и патогенетических средств СМТ, диадинамотерапия, электро- и фонофорез ферментов, анальгетиков и литических смесей, излучение оптических квантовых генераторов и некоторые другие методы.

При применении синусоидальных токов используется поперечная методика воздействия. Первые 3-5 мин процедуры проводятся в режиме: род работы 3, частота модуляций 60-70 Гц в чередовании с сериями импульсов несущей частоты 5000 Гц, длительность колебаний каждой серии колебаний равна 2:4. Впоследствии используют 4-й род: работы, частоту модуляций 150 Гц в чередовании с сериями модулированных колебаний частотой 60-70 Гц, длительность колебаний каждой серии равна 3:3, время воздействия 3-5 мин. Лечение начинают при глубине модуляции 50-75 %, доводя их до 100 % к 3-4-й процедуре. Силу тока подбирают индивидуально. На курс 10-12 процедур.

При диадинамической терапии используют двухфазный фиксированный ток, после которого короткими периодами подается модулированный ток. Сила тока 5-20 мА. Продолжительность воздействия 10 мин (4 мин - двухфазный ток, 6 мин - модулированный ток). На курс 8-12 процедур.

Для электрофореза могут быть использованы анальгин, новокаин, диметилсульфоксид, тримекаин, а также различные противоалгические смеси. Лучше применять продольную методику с расположением электродов на 5 см выше в ниже места травмы. В этих же целях можно использовать фонофорез гидрокортизона с новокаином.

Выраженный противоболевой эффект может быть получен при использовании переменного магнитного поля низкой частоты. Процедуры отпускают на аппарате "Полюс-1". Используется низкочастотное магнитное поле непрерывного и импульсного режимов, создаваемое пульсирующим однополупериодным током. Индукторы с U-образным сердечником располагают контактно продольно или поперечно в болевой зоне (или в области, индуцирующей солевые раздражения) с расстоянием 5-10 см. Переключатель аппарата устанавливают в 4-е положение, что соответствует напряженности поля 50 мТ (или 39 790 А/м по системе СИ). Длительность воздействия 20 мин, на курс 20-25 процедур. Могут быть использованы также аппараты "Полюс-101", "МАГ-30", "АЛИМП" и др.

Мы широко применяем интерференциальные токи, оказывающие выраженное и стойкое противоболевое действие. Электроды фиксируют на теле больного таким образом, чтобы болевая область находилась в центре перекрещивающихся силовых линий тока. При реперкуссионной боли можно использовать сегментарные зоны и зоны Геда. Ток ритмической частоты, 20-30 мин, на курс 20-25 процедур, ежедневно. При парестезиях хороший эффект оказывает дарсонвализация конечностей по 5 мин на каждое поле.

В настоящее время все большее распространение при лечении боли получает метод активации миелинизированных волокон чувствительных нервов - чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭС). В основе метода лежит теория боли Мерзлока и Волла, согласно которой болевые импульсы от периферии к центру передаются по чувствительным проводникам, состоящим из тонких (немиелинизированных) и толстых (миелинизированных) волокон. При этом тонкие волокна осуществляют передачу импульса, а толстые тормозят эту передачу. Соотношение активности тех и других влияет на передачу импульсов в сторону как увеличения, так и уменьшения. Повышение активности толстых волокон усиливает торможение передачи болевых раздражений, и восприятие ощущений, характерных для боли, снижается. Активация толстых волокон чувствительных нервов может быть достигнута путем слабого их раздражения. Такое раздражение осуществляется аппаратами специальной конструкции. Отечественная промышленность выпускает стимуляторы серии ЭПБ: ЭПБ-50-01 ("Электроника"), ЭПБ-60-01 ("Дельта-101"), ЭПБ-80-2 ("Дельта-102"). Разработаны стимуляторы "Элиман-206", "Элиман-101", "Биотонус". За рубежом выпускают портативные стимуляторы типа "ТЕNS", "Суrах" и др. Как указывает В. С. Улащик (1986), аппараты УЭИ, СНИМ, "Амплипульс" также могут быть использованы для работы по методике ЧЭНС с достаточной степенью эффективности.

Мы проводили противоболевую терапию с помощью электростимулятора "Электроника ЧЭНС-2" и японским аппаратом "Сhogu". Стимуляцию проводили паравертебрально, по ходу корешков тех сегментов, которые подверглись компрессии, в области акупунктурных точек, а при иррадиирующей боли - дополнительно в зоне иррадиации по стволу соответствующего нерва. Процедуры проводили 2 раза в день по 20 мин.

С. Банков (1981) для транскутанной электростимуляции нервов в болевой зоне использовал прямоугольные монополярные (продолжительностью от 10 до 100 мс) или асимметричные биполярные (продолжительностью от 50 по 500 мс) импульсы частотой от 100 до 200 Гц, генерируемые электростимулятором "Аналгостим". И. Д. Вирозуб и Л. А. Бублик (1985) применяли стимуляцию болевой эоиы. Ими также была опробована надсегментарная методика с расположением электродов паравертебрально. Использовали импульсы частотой 40-200 Гц, длительностью 0,1-0,5 мс и продолжительностью процедуры до 60 мин.

Имеются данные о применении в качестве аналгезирующего средства электростимуляции задних столбов спинного мозга с помощью имплантированных радиочастотных устройств (А. В. Лившиц и соавт., 1984; и др.). Есть основание предполагать, что противоалгический эффект стимуляции задних столбов основан на активации эндогенных опиатов в желатинозной субстанции задних рогов. Имплантация стимулирующих устройств осуществляется суб- или эпидурально двумя способами: открытым (с ламинэктомией и наложением пластинчатых электродов на заднюю поверхность спинного мозга) и перкутанно (с введением электродов через пункционную иглу под флюороскопическим контролем). При использовании стимулирующего устройства системы "РISCES" применяются прямоугольные импульсы с напряжением тока 2-3 В, частотой около 100 Гц, продолжительностью 10-30 мс. При имплантации системы "Stimucord" используется ток силой 0,8-8,5 мА, частотой 10-100 Гц, продолжительность импульса - от 75 до 315 мкс. Эффективность этого метода различна. По мнению Э. И. Кандель (1986), в 50 % случаев при этом возможны вполне удовлетворительные результаты. Эффект длится 3-5 лет, затем отмечается его снижение. В настоящее время опыт имплантации электродов накапливается.

Для борьбы с болью может быть использован оптический квантовый генератор. Действие лазерного света зависит от типа лазерной установки, мощности выходной энергии и экспозиции. Хороший обезболивающий эффект обеспечивает применение когерентного поляризованного красного света. Этой цели отвечает гелиево-неоновая лазерная установка ЛГ-75 мощностью 25 мВт/см2. Облучению подвергаются точки выхода корешков и. соответствующие сегменты спинного мозга по методу Л. А. Комаровой и А. Г. Шимана в дозе от 3 до 10 мВт/см2. Продолжительность процедуры 5-10 мин. Процедуры проводятся ежедневно или через день. На курс 20 облучений.

Тh. С. М. Lundberg (1983) отметил эффективность вибростимуляции при боли, причем эффект не связан с эндогенными опиатами. R. Саsale и М. Tiengo (1984) объясняют анальгетический эффект повышением порога болевой чувствительности. С помощью электромеханического вибратора можно уменьшить боль при частоте стимуляции 100-200 Гц. Вибростимуляции при умеренном давлении вибратора подвергается болевая зона в течение 25-45 мин.

При расстройствах дыхания, застойных явлениях в легких, что часто отмечается у больных с травмой высокой локализации по длиннику спинного мозга, после воспалительных процессов в легких и бронхах, для улучшения дренажной функции бронхиального дерева следует применять УФО на воротниковую зону, на грудную клетку. Обычно назначают облучение 4 биодозами. В целях ликвидации перибронхита, периваскулита применяют СВЧ сантиметрового и дециметрового диапазонов, а также лекарственный электрофорез (кальция хлорида, магния сульфата, калия йодида, димедрола, алоэ) на грудную клетку. При упорных вяло текущих процессах может быть применено переменное магнитное поле высокой частоты. Хороший результат отмечен нами при использовании ультразвукового озвучивания на паравертебральные и задне-боковые поверхности грудной клетки. Улучшает дренажную функцию аэроионотерапия. Ингаляции проводятся в виде электроаэрозолей и ультразвуковых аэрозолей рапы, соды, масла эвкалипта, галаскорбина, хлорофиллипта и др.

При вегетативной дисфункции, вегетососудистой дистонии, вегетативных кризах, астенодепрессивных состояниях эффективны УФО воротниковой зоны, электрофорез кальция хлорида, атропина сульфата, натрия бромида, эуфиллина, кофеин-бензоата натрия (по показаниям), дарсонвализация воротниковой зоны, электросон. Н. И. Стрелкова (1986) рекомендует при вегетативных расстройствах электрофорез калия оротата на воротниковую зону. При вегетативно-висцеральных расстройствах с симпатико-адреналовой недостаточностью, гипотензии, кардиалгии, при вагоинсулярных кризах рационально применение электрофореза адреналина гидрохлорида по воротниковой методике. При симпатико-адреналовых кризах эффективен электрофорез никотиновой кислоты (В. А. Ежова, 1978). При нарушении сердечно-сосудистой системы, наклонности к повышению артериального давления результативной оказалось УВЧ-терапия по воротниковой двухэлектродной методике с расположением электродов паравертебрально. Процедурные методики при этом, как и при синдроме дыхательных расстройств, не имеют специфичности, обусловленной особенностями травматической болезни спинного мозга, и не отличаются от общепринятых.

Эффективность физических факторов и функциональное восстановление

Вопрос об эффективности применения физических факторов при лечении больных травматической болезнью спинного мозга априорно не правомочен. Результаты лечения могут быть оценены только исходя из поставленной терапевтической задачи на данном этапе лечения, от того, ставились цели функционального восстановления или физические методы использовались в качестве симптоматических мероприятий при тех или иных проявлениях болезни.

Мы проанализировали применение аппаратных физических средств на протяжении 17 лет у 7000 больных, которых нам пришлось лечить и наблюдать в разные сроки после перенесенной травмы спинного мозга. Выводы следующие:
1. Применение физических методов в комплексном лечении больных с травматической болезнью спинного мозга позволяет получить быстрый, выраженный и стойкий суммарный терапевтический эффект.
2. Эффективность физиотерапевтических мероприятий зависит не столько от разновидности используемых средств и методик их применения, сколько от степени повреждения спинного мозга, своевременности и адекватности предшествующего лечения, в первую очередь - оперативного.
3. Результативность применения физиопроцедур зависит от направленности и последовательности усилий, диктуемых конкретными терапевтическими задачами на каждом этапе лечения, входящими в качестве составляющей в общий план реабилитации больного.
4. Лечебная программа применения средств аппаратной физиотерапии должна быть комплексной и по направленности своей охватывать ведущие синдромы и основные патогенетические звенья развития травматической болезни мозга.
5. Зависимость эффективности лечения от уровня травмы весьма относительна. При более высоком уровне повреждения по длиннику спинного мозга требуется больший арсенал средств, при низком расположении очага травмы - большая продолжительность и настойчивость в лечении.
6. Наилучший результат лечения может быть в случаях повторения комплексных курсов аппаратной физиотерапии (3-4 курса в год в течение первых 3 лет после травмы и не менее 2 курсов в год в поздний период травматической болезни спинного мозга).
7. Снятие мышечной спастичности и гипертонуса посредством физических факторов возможно только при устранении постоянного раздражения мозговых структур, без этого отмечается лишь временное и частичное уменьшение мышечного напряжения.
8. При болевых проявлениях у больных с травмой спинного мозга физиотерапия результативна почти в 80 % и может быть рекомендована в качестве эффективного симптоматического средства. Наиболее выраженный и продолжительный эффект выявлен при использовании интерференциальных токов, УЗ, лазеротерапии, иглорефлексотерапии.
9. Воздействие физическими факторами при тазовых расстройствах почти всегда (93 % в наших наблюдениях) дает результат. Этот результат не всегда равнозначен как по механизму, так и по стойкости эффекта. В тех случаях, когда сдавление спинного мозга устранено, восстановлена микроциркуляция, появились признаки регенерации, электростимуляция тазовых органов, как правило, приводит к восстановлению функции. У больного появляется четкий позыв к отправлениям, чувство прохождения мочи по каналу, вырабатывается способность к контролю и управлению мочеиспусканием и дефекацией.
10. Особенно эффективно применение физических факторов при трофических расстройствах. Положительные результаты отмечены во всех стадиях пролежневого процесса - покраснения, фликтены, некроза, грануляции и эпителиаации. Исходя из того, что о глубине нейромоторных расстройств можно судить по содержанию креатина в моче, мы применили этот тест для определения результатов физиотерапии у 84 больных. В большинстве случаев (76,7 %) отмечали явное снижение показателя, что свидетельствует об уменьшении нейродистрофии под влиянием электропроцедур. Содержание креатина в моче снижалось более значительно при электромиостимуляции по сравнению с гальванизацией, УЗ и э. п. УВЧ. В лечении больных с травмой позвоночника есть одна особенность: какие бы положительные микроструктурные сдвиги на клеточном, субклеточном, органном уровнях не произошли под влиянием того или иного лечебного метода, ни один из них не может быть признан эффективным, если в результате их применения не произошло восстановления функции, то есть, если у больного не появилось (или увеличилось в объеме) активное движение, не включились контрольные механизмы отправлений, не закрылись пролежни, не снизилась спастичность, не уменьшилась интенсивность боли.

Мы изучили динамику изменений координированной двигательной активности денервированных мышц у 620 больных с позвоночно-спинальной травмой под влиянием электростимулирующей терапии. Мужчин было 505, женщин - 115. В возрасте до 25 лет было 123 человека, от 25 до 40 лет - 419, свыше 40 лет - 78 человек. Со сроком травмы до 1 года было 62 человека, от 1 года до 5 лет - 336, от 5 до 10 лет - 176, свыше 10 лет - 46 человек. У 103 человек спинальная травма имела шейную локализацию, повреждение грудного отдела было у 140, пояснично-крестцового - у 377 человек. Анатомический перерыв спинного мозга был у 52 человек, все случаи подтверждены на операции. Клиническая симптоматика у больных соответствовала локализации повреждения спинного мозга по высоте и поперечнику и характеризовалась в основном двигательными, чувствительными и трофическими нарушениями, расстройствами функций тазовых органов. Двигательные выпадения были различными - от парезов до параличей. По своему характеру параличи были вялыми, спастическими или смешанными в зависимости от уровня травмы и сопровождались сенсорной дезинтеграцией той или иной степени выраженности (сенсорная депривация и дефицит проприоцептивной информации в сегментах, реализующих движения).

Эффективность лечения учитывали по уменьшению тяжести пареза - изменению тонуса, рефлексов, трофики, динамике первичных двигательных функций (сила мышц, объем активных движений), восстановлению двигательных навыков (построение движений, рисунок ходьбы). Контролем служили больные с идентичным характером и давностью повреждения, получавшие комплексное восстановительное лечение, но без применения электростимуляции. Положительные результаты, достигнуты у 77 % больных (табл. 2).