А.П. Коваленко

 

Повреждения периферической нервной системы обычно возникают вследствие техногенных и природных катастроф, огнестрельных, дорожно-транспортных, спортивных, производственных, бытовых и вызванных медицинскими манипуляциями (послеоперационные, постинъекционные, родовые и др.) ранений и травм, а так же дегенеративных заболеваний костно-мышечного аппарата, приводящих к раздражению и ишемизации нервных стволов. Несмотря на большой опыт, накопленный в лечении и реабилитации больных с повреждениями нервов конечностей результаты остаются не вполне удовлетворительными, а у 6-17% больных положительная динамика отсутствует вовсе.

 

Одними из наиболее актуальных проблем в лечении заболеваний и травм периферической нервной системы являются боль и длительный период восстановления.

 

Боль (согласно определению Международной ассоциации по изучению боли) — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующими или возможными повреждениями ткани или описываемое в терминах такого повреждения. Таким образом, боль — сложный психофизиологический феномен. Так в частности, боль является наиболее частой причиной обращения к врачам различного профиля (40% всех первичных обращений), при этом 58-84% населения хотя бы раз в жизни испытывали боли в спине, а 15-20% населения страдает хронической болью, которая является наиболее частой причиной нетрудоспособности.

 

Известно, что патогенез болевого синдрома включает в себя элемент образования патологического порочного круга, когда возникшее повреждение и боль приводит к ответной реакции организма, которая усугубляет процесс, что в свою очередь приводит к усилению боли. При длительности болевого синдрома более 2-3 недель в центральной нервной системе формируется господствующий очаг возбуждения или патологическая доминанта, оказывающая выраженное влияние на течение болезни её эмоциональной восприятие и будучи включённой в сферу обеспечения эмоционально-волевой деятельности по механизмам обратной связи взаимно потенцирует замедление процессов саногенеза. Отсутствие положительной динамики более 10-14 дней, как правило, вызывает фиксацию пациента на своих ощущениях и развитие элементов депрессии и астено-невротического синдрома, даже у индивидов характерологически не склонных к этому. При этом удлиняются сроки восстановления, больной не отмечает положительной динамики, нарушается обратная связь с лечащим врачом, что осложняет оценку эффективности лечения.

 

Кроме того, условия существования в современном мире приводят к тому, что у значительной части населения зачастую присутствует преморбидный невротический фон, что является потенцирующим фактором для хронизации болевых синдромов. Так выраженная депрессия в 4 раза повышает риск обострения болевого синдрома, что определяет депрессию как независимого предиктора развития интенсивной боли. Так же известно, что депрессию имеют при хронических мышечно-скелетных болях — до 25% пациентов, а при фибромиалгии — более 40% пациентов.

 

В настоящее время установлено, что патогенез болевого синдрома и депрессии затрагивает во многом одни и те же структуры нервной системы и развивается схожим путём, вовлекая одни и те же рецепторно-медиаторные взаимодействия. Так основными общими звеньями патогенеза депрессии и боли является: гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и лимбико-ретикулярных систем, повышение активности глутамата, недостаточность ГАМК, нарушение взаимоотношения глутаматергических и моноаминергических путей, нарушение метаболизма субстанции Р и нейрокининов, недостаточность моноаминов. Так же известно, что нарушение регуляции 5-HT рецепторов в головном мозге напрямую связаны и с развитием депрессии, и с регуляцией эффектов субстанции Р, глутамата, GABA и других медиаторов боли. Дисфункция нисходящих NE и 5-HТ систем, характерная для депрессии, может привести к интерпретации организмом обычных стимулов как дискомфорт или даже болезненные ощущения.

 

Таким образом, боль является отрицательной эмоцией, порождающей реактивную депрессию, которая делает пациента более чувствительным к боли (усиливает восприятие боли), при этом депрессия и чувство боли частично обеспечиваются общими механизмами и, следовательно, сосуществующие боль и депрессия усугубляют друг друга, формируя порочный круг — боль→депрессия→боль→депрессия.

 

Еще одним важным фактором, влияющим на восстановление повреждений периферической нервной системы, является мотивация и готовность пациента к длительной и упорной работе над восстановлением утраченной функции. Высокий риск инвалидизации больных при травмах периферической нервной системы, сформировало безотчетное отношения к исходам травм. Так, при тяжелой травме с серьезным травматологическим дефектом (разрыв связок, суставной сумки и т.п.), сопутствующих чувствительных расстройствах, синдроме выраженного двигательного дефицита и данных ЭНМГ свидетельствующих о степени неврального повреждения (низкоамлитудный полифазный М-ответ, блокада моторной или сенсорной проводимости и снижение потенциала действия нерва и ВПСМ) — медицинский персонал и пациент превентивно настраивается на незначительную эффективность лечения и последующую инвалидизацию. Литературные данные зачастую, также не формируют иного, более оптимистичного взгляда на исход серьезных травматических невро- и плексопатий.

 

Недостаточность штатов и персонала приводит к ограничению возможностей лечебных учреждений к скрупулёзной непрерывной и долговременной работе с больным, как в сфере восстановительных занятий, так и психологической подготовке пациента к длительной каждодневной работе значительную часть которой, в наших условиях, он должен брать на себя. В этом случае формируется упование на лекарственные препараты, улучшающие регенераторный спрутинг, и, соответственно снижение мотивации к самостоятельной работе над дефектом. По мере течения времени и недостаточности эффекта, формируется синдром «не исполненности ожиданий» с последующим развитием депрессии и полным прекращением реабилитационных занятий. Данные явления, как правило, происходят приблизительно через 1-4 месяца после травмы или заболевания, в зависимости от изначального психологического статуса пациента и его правильной мотивации, формирование которой во многом зависит от медицинского персонала и родственников.

 

Общность патогенеза депрессии и болевых синдромов, частота их сочетания у больных, длительность сроков лечения, приводящая к развитию астенического синдрома и снижению мотивации к активным реабилитационным мероприятиям, подразумевает, что препараты антидепрессантного действия являются необходимым компонентом в комплексной терапии заболеваний и травм периферической нервной системы. Этот аспект часто упускается в клинической практике, что удлиняет сроки госпитализации и ухудшает восстановление больных.

 

При выборе лекарственных средств в условиях стационара основными критериями являются — быстрота развития ожидаемого эффекта, отсутствие побочных эффектов при применении и при резкой отмене препарата. Если купируемое состояние является вторичным, то препарат кроме указанных свойств должен быть доступен и с финансовой точки зрения, так как основные силы и средства уходят на лечение основного заболевания.

 

Как правило, к препаратам рутинного назначения, применяемых в терапевтических и неврологических клиниках для купирования элементов депрессии и астено-невротического синдрома, относятся бензодиазепиновые транквилизаторы и антидепрессанты. Основными назначаемыми препаратами, представляющими эти группы, являются феназепам и амитриптилин. Этими широко известными и эффективными препаратами традиционно и повсеместно обычно снабжается большинство стационаров России. При этом один из основных минусов в применении бензодиазепинов это, прежде всего, выраженный седативный эффект. Кроме того, не контролируемо индивидуально могут проявляться миорелаксирующий, противосудорожный и амнестический эффекты. Побочные явления, проявляемые при применении трициклических антидепрессантов, связаны с их влиянием на сердечно-сосудистую систему и с блокадой м-холинорецепторов.

 

В целом группа антидепрессантов широко представлена на рынке фармакологических препаратов, в частности общий список препаратов антидепрессивного действия включает в себя:

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин);

Ингибиторы МАО-А: пиразидол, моклобемид (аурорикс), ипрониазид, ниаламид);

Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС) — тианептин (коаксил);

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — флуоксетин (прозак, профлузак), сертралин (золофт), пароксетин (паксил, рексетин), флувоксамин (феварин), циталопрам (ципрамил);

Норадренергические специфические серотонинергические антидепрессанты (НССА) — миртазапин (ремерон);

Ингибиторы обратного захвата серотонинина и норадреналина — дулоксетин (симбалта), венлафаксин (эффексор), милнаципран (иксел);

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина: миансерин (леривон);

Ингибиторы повторного/возобновляющегося усвоения антагонистов серотонина-2 (SARI) — тразодон, нефазодон.

 

При рассмотрении возможностей применения антидепрессантов различных групп, в сферу нашего внимания попала достаточно редко практикуемая группа ингибиторов обратного захвата серотонина с антагонизмом к рецепторам серотонина-2 (SARI), в частности — тразодон (Триттико®). Обладая преимущественно антидепрессивным действием, тразодон, однако, отличается от традиционных антидепрессантов как по своей структуре (он является производным триазолопиридина, который ранее в терапевтической практике не применялся), так и по фармакологическим свойствам, не обладая, при этом, некоторыми свойствами, присущими известным психотропным препаратам. Так, он не оказывает воздействия на моноаминооксидазы (МАО), что отличает его от МАО-ингибиторов, а также не обладает действием трициклидов как, например, возвратным действием резерпин-индуцированной депрессии и потенцированием допамина, поскольку на нейрональный захват норадреналина и дофамина влияет мало. Гипотеза действия тразодона основана на том, что депрессия ассоциируется со снижением порога восприятия неприятных стимулов и действие препарата заключается в нормализации этого порога.

 

В отличие от многих других психотропных препаратов тразодон не противопоказан при глаукоме и дизурических расстройствах, не вызывает экстрапирамидальных явлений, не проявляет характерного воздействия трициклических антидепрессантов на сердечную проводимость. При этом быстро и эффективно воздействует как на психические (аффективная напряженность, раздражительность, страх, бессонница), так и на соматические симптомы тревоги (сердцебиение, головная боль, мышечные боли, учащенное мочеиспускание, потливость, гипервентиляция). Может назначаться пациентам пожилого возраста, страдающим гипертрофией предстательной железы, глаукомой, нарушениями когнитивных функций. Нежелательные побочные явления связаны с адренолитической активностью, тразодон может вызвать брадикардию и снижение артериального давления с возможной компенсаторной тахикардией, так же может развиваться ортостатическая неустойчивость.

 

Проанализировав спектр сопутствующих заболеваний и возраст большинства пациентов неврологических стационаров и, оценив возможные особенности действия тразодона, мы решили определить сферу и возможности использования препарата в комплексном лечении больных с заболеваниями и травмами периферической нервной системы. Кроме того, было рассмотрено соответствие препарата следующим базисным принципам:

простота и удобство в применении (желателен однократный приём);

доступность в финансовом отношении;

минимизация побочных эффектов;

достаточная эффективность по сравнению с другими антидепрессантами;

достаточная быстрота развития эффекта и удобство при отмене.

Характеристика больных и методы исследования

 

Под нашим наблюдением находились 37 больных с пояснично-крестцовым радикулитом затяжного течения и 17 больных с последствиями травм периферических нервов. Общая характеристика больных представлена в таблице 1.

 

Таблица 1. Общая характеристика обследованных больныхПоказатель          Пояснично-крестцовый радикулит      Последствия травм периферических нервов

Общее количество                                                                                                                                      37                                           17

Возраст, год                                                                                                                                            45±3,5                                      40±2,4

Мужчин, %                                                                                                                                                  52                                             67

Женщин, %                                                                                                                                                 48                                             33

Давность заболевания, недели                                                                                                                 3±1                                           12±4

                         

Критериями включения больных в исследование являлось наличие затяжного болевого синдрома, отсутствие положительной динамики в жалобах пациента, при положительной динамике отмечаемой при объективном обследовании, жалобы невротического плана. К невротическим жалобам относилась симптоматика, подпадающая согласно МКБ-10 под диагноз — генерализованное тревожное расстройство, т.е. повышенная утомляемость, усталость, раздражительность, эмоциональная лабильность, рассеянность, нарушение сна, симптомы связанные с дисфункцией вегетативной иннервации и т.п. Из исследования исключали пациентов с обнаруженной эндокринной патологией.

 

На момент начала терапии препаратом Триттико часть больных уже получала медикаментозную терапию и физические методы лечения в соответствии с основным диагнозом (заболевания и травмы периферической нервной системы).

 

Группу контроля составили 15 пациентов с аналогичной патологией, которым не проводилась терапия препаратами анксиолитического и антидепрессантного действия.

 

Обследование проводилось в стандартных условиях. Всем больным выполнялось: исследование неврологического статуса, общеклинический и биохимический анализ крови, коагуолограмма, контролировалось артериальное давление, для оценки степени повреждения нервных стволов и динамики их восстановления проводилась электронейромиография. Для оценки личностной и реактивной тревожности проводилось психологическое тестирование по методике Спилберга-Ханина, данное исследование проводилось по трём основным точкам: фоновое обследование, на третьи и двадцать первые сутки приёма препарата. Динамика жалоб пациентов оценивалась по Шкале Оценки Состояния (ШОС).

 

В качестве основных «конечных точек» исследования были выбраны временные, неврологические и субъективные параметры: приём Триттико на протяжении 3 недель в базовой дозировке 75 мг/сутки, положительная динамика в течение основного заболевания, нивелирование жалоб невротического характера и увеличение мотивации к лечению.

Результаты исследования

 

По возрасту, полу, фоновым заболеваниям, основной терапии в остром и восстановительном периодах заболевания достоверных различий между группами не было.

 

Отбор исследуемой группы и группы контроля производился с учётом одинаковости оцениваемых параметров и при фоновом обследовании анализе статистически значимых различий выявлено не было.

 

Проведенное исследование установило в целом хорошую переносимость Триттико, у 3-х пациентов развилась ортостатическая неустойчивость, в остальном каких-либо неблагоприятных реакций на применение препарата отмечено не было.

 

Таблица 2. Изменения показателей у больных с заболеваниями и травмами периферической нервной системы в зависимости от применения препарата тразодон (триттико) на 21-е сутки леченияПоказатель            Группа больных, в которой применялся тразодон          Группа контроля

Личностная тревожность (ЛТ), балл         41,3±2,6*       54,6±3,1

Реактивная тревожность (РТ), балл           38,5±1,9*       44,1±1,7

Шкала оценки состояния (ШОС), балл     4,9±0,05*       4±0,17

Вызванные кожные вегетативные потенциалы (ВКВП):           ЛП кисти, с    1,7±0,05         1,7±0,04

A1 кисти, мВ 1,1±0,08*       0,8±0,06

A2 кисти, мВ 3,16±0,24*     3,5±0,4

Спектральный анализ ритма сердца (САРС):      ТР, с2/Гц        1271±340*     1781±470

LF, с2/Гц        343±87*         417±105

HF, с2/Гц       217±100         269±79

LF/HF 1,58±0,01*     1,55±0,1

Эффективность/длительность лечения                  

Тест положительного результата               

 

 

* — достоверность различий между группами, p<0,05

 

В группе больных принимавших тразодон отмечалась достоверная положительная динамика по улучшению самочувствия и данным функциональной диагностики по сравнению с группой контроля (таблица 2). Так показатели ЛТ, РТ и ШОС практически достигли нормальных значений (41, 38 и 5 баллов соответственно), в то время как в группе без применения антидепрессантной терапии показатели личностной тревожности практически не изменились, а показатели реактивной тревожности, хоть и показали статистически достоверную положительную тенденцию, но остались далеки от нормальных показателей (44 балла). Анализ показателей ВКВП и САРС между группами сравнения показал одинаковые тенденции к их нормализации. В целом можно отметить, что в группе, не принимавшей тразодон, сохраняется более высокий уровень симпатикотонии и нормализация показателей происходит медленнее. Статистически значимы отличия по общей мощности (ТР), в группе, не принимавшей препарат, она выше, что свидетельствует о большем напряжении в функционировании вегетативной нервной системы. При сравнении с фоновыми значениями все показатели в обеих группах значительно улучшились с достоверной значимостью (p<0,05) или близко к этому.

 

Последующий анализ сроков стационарного лечения больных с дорсопатиями показал, что произошло достоверное сокращение сроков госпитализации в группе больных применявших тразодон (триттико) в среднем на 2 дня.

Заключение

 

Таким образом, можно заключить, что применение препаратов антидепрессантного ряда у больных с заболеваниями и травмами периферической нервной системы, снижая выраженность симптомов депрессии и тревоги, повышает мотивацию к реабилитационным занятиям, позволяет правильно отнестись к своему недугу и возможным перспективам его восстановления, облегчает работу персонала и родственников, позволяя больше внимания уделять собственно занятиям по восстановлению повреждённой функции, соответственно опосредованно увеличивается скорость восстановления и уменьшаются сроки госпитализации.

 

Применение препаратов групп ингибиторов повторного/возобновляющегося усвоения антагонистов серотонина-2, а так же, видимо, САРС предпочтительнее препаратов прочих групп антидепрессантов, так как селективно снижает симпатическую активность, потенцируя при этом трофотропную функцию ВНС, что должно положительно сказываться на эффективности восстановительного лечения.

 

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что применение препарата тразодон (Триттико®) в схеме восстановительного лечения у больных с заболеваниями и травмами периферической нервной системы в базовой дозировке от 75 до 150 мг/сутки является целесообразным и повышает эффективность терапии.

Литература

Акимов Г.А., Одинак М.М., Живолупов С.А., Силявин С.Б., Шапков Ю.Т. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении травматических поражений нервных стволов конечностей (обзор) // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова, 1989, Т. 89, вып.5, С. 126-132.

Белова А.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей, М., 2000, 566 с.

Головных Л.Л. Вопросы организации и лечения травмы нервной системы в РСФСР, Л., 1977, С. 143-144.

Григорьев С.Г., Перфилов А.М., Левандовский В.В. и др. Пакет прикладных программ STATGRAPHICS на персональном компьютере: Практическое пособие по обработке результатов медико-биологических исследований, СПб.: Б.И., 1992, 104 с.

Жемайтите Д.И., Варонецкас Г.А., Соколов Е.И. Взаимодействие парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы в регуляции сердечного ритма // Физиология человека, 1985, Т. 11, № 3, С. 448-456.

Живолупов С.А. Патогенетические варианты травматических невропатий и плексопатий // Избранные вопросы клинической неврологии / Сб. статей. Под ред. проф. Н.М. Жулева и доцента С.В. Лобзина, С.-Петербург, 1999, С. 89-91.

Ковальчук В.В., Скоромец А.А. Сравнительная характеристика эффективности различных антидепрессантов и анксиолитиков при восстановительном лечении пациентов после инсульта // Медлайн Экспресс, 2008, № 1, С. 115-119.

Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. СПб.; Питер, 2000.

Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б. Нейротравматология, М., 1994, С. 300.

Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. СПб., 2000.

Ноздрачев А.Д. Физиология вегетативной нервной системы, М.: Медицина, 1983, 285 с.

Одинак М.М., Семин Г.Ф., Иванов Ю.С., Котельников С.А. Оценка функционального состояния структур вегетативной нервной системы методом вызванных потенциалов // Актуальные вопр. клиники, диагностики и лечения, СПб: ВМедА, 1995, С. 542-543.

Одинак М.М., Шанин Ю.Н., Загрядский П.В., Емельянов А.Ю., Искра Д.А. Методические рекомендации по медицинской реабилитации при заболеваниях и травмах нервной системы, СПБ: Специальная литература, 1997, 39 с.

Смулевич А.Б. Депрессии в общей практике. Руководство для врачей. СПб., 2001.

Физиология вегетативной нервной системы, Л.: Наука, 1981, 950 с.

Abraham I., Sampson K.E., Powers E.A., et al. Increased PKA and PKC activities ac-company neuronal differentiation of NT2/D1 cells. J Neurosci Res, 1991; 28:29-39.

Barlow D.H., Blanchart E.B., Vermilyea J.A. Generalized anxiety and generalized anxiety disorder: Description and reconceptuailezation. Am. I. Psychiatr., 1986, 143:40.

Chignon J.M. Le Trouble Anxiete Generaiisee: du probleme diagnostique ou defi therapeutique, Nervure, 1998; 11(suppl.): 1-16.

Iannotti J.P., Suk-Kee T., Williams Jr.GR. et al. Prognosis and management of peripheral nerve lesions affecting the shoulder girdle. American Shoulder and Elbow Surgeons, Fourteenth Open Meeting, 1998, p. 44.

Krebs M.O. Le trouble anxieux: clinique et implications neurobioiogiques. La Revue des Entretiens de Bichat, 2001; 2(No. 5).

Lepine J.P. L’epidemiologie des troubles anxieux et depressifs dans une population generale franeaise. Confrontations Psychiatriques, 1993; 35:139-61.

Martin P. Copreseriptions, antidepresseurs et anxiolytiques: сonsequences pratiques de la meilleure connaissance des mecanismes d’action putatifs des anxiolytiques. Les actualites en Psychaterie, 2001, 19(1/2):2-7.

Schondorf R. The Rule of the Sympathetic Skin Response in the Assessment of Autonomic Function // Clinical Autonomic Disorders, Boston: Little, Brown and Company, 1993, p. 231-242.

Yuen E.C., So Y.T., Olney R.K. The electrophysiologic features of sciatic neuropathy in 100 patients // Muscle-Nerve, 1995, Vol.18, No. 4, p. 414-420.

Stahl S.M. Awakening to the psychopharmacology of sleep andarousal: novel neurotransmitters and wake-promoting drugs// J Clin Psychiatry, 2002; 63(5):382-383;

Blier P., Abbott F.V. Depression and Pain Comorbidity. A Literature Review // J. Psychiatry Neurosci, 2001; 26(1):37-43;

Gallagher R.M., Verma S. Managing pain and comorbid depression: a public health challenge. Int Rev Psychiatry, 2000;12:103-114.