ЕЛИКБАЕВ Г.М., ХАЧАТРЯН В.А., КИМ А.В., ШПЕКОВ А.С.

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова, г. Санкт-Петербург

Миелодисплазия (mielos - спинной мозг, displasis - неправильное развитие органов и тканей) – собирательное понятие, объединяющее большую группу пороков развития спинного мозга (спинно-мозговые грыжи, spina bifida occulta, рахишизис, сирингомиелия, дисплазия или агенезия каудальных отделов позвоночника, диастематомиелия, липома, липофиброма, липогемангиома, субдуральные и арахноидальные кисты, межкорешковые спайки, остеофиты), со скрытыми или явными клиническими проявлениями и сопутствующими нарушениями функций опорно-двигательного аппарата, органов малого таза и других систем с типичной локализацией (чаще в пределах L1 – S5 сегментов) [1, 2, 3].

В настоящее время существует ряд лекарственных, физиотерапевтических и хирургических способов восстановительного лечения врожденных пороков развития спинного мозга у детей, которые обладают определенной эффективностью и широко применяются для реабилитации неврологических больных. Применение этих методов не всегда приводит к желаемому результату и не всегда происходит восстановление или улучшение двигательных, чувствительных, тазовых нарушений. По данным Kumar Raj (2007), это связано с недостатком абсолютных объективных критериев для хирургического лечения и недостатком проводимых комплексных восстановительных мероприятий. В связи с этим разработка новых способов восстановления утраченных функций является актуальной проблемой практического здравоохранения [4].

В комплексе лечения детей с врожденными пороками развития функциональной нейрохирургии уделяется особое внимание, так как она относится к минимально инвазивным методам хирургического лечения и является одним из ведущих направлений нейрохирургии во всем мире [5, 6]. Функциональная нейрохирургия сформировалась на стыке неврологии, нейроанатомии, нейрофизиологии, нейропсихологии и поэтому особенностью большинства функциональных нейрохирургических вмешательств является обязательное использование интраоперационной клинической, нейрофизиологической и/или нейропсихологической диагностики [5].

В последние годы появились исследования, свидетельствующие о возможностях эффективной нейрореабилитации больных с патологией центральной нервной системы путем стимуляций центральных структур [7, 8]. Воздействие на нервную систему производят с помощью деструкции, хронической электростимуляции, локального подведения биологически активных веществ и тканевой терапии (нейротрансплантации).

Важность способа лечения с применением электрического тока с целью повышения активности или восстановления функций поврежденных органов и тканей была показана во многих работах по стимуляции глубинных структур мозжечка, спинного мозга, периферических нервных стволов и корешков [7, 9].

В настоящее время накоплен достаточный опыт использования электростимуляции в лечении последствий заболеваний и травм спинного мозга, проявляющихся двигательными нарушениями, повышением мышечного тонуса и тазовыми расстройствами [2]. Появились сообщения о положительном влиянии электростимуляции спинного мозга и его корешков и на результаты лечения дискогенной радикуломиелоишемии [10, 11].

ПАТОГЕНЕЗ

Под электростимуляцией двигательных нервов и мышц понимают применение электрического тока с целью возбуждения или усиления деятельности указанных структур. Электрический ток изменяет концентрацию тканевых ионов клеточной оболочки и меняет ее проницаемость, таким образом действует по типу естественных биотоков. Лечебное действие электростимуляции связывают с усилением притока крови к сокращающимся мышцам и улучшением венозного оттока, что сопровождается местным усилением обменных и пластических процессов, а также с повышением функциональной активности центральной нервной системы.

Положительное влияние импульсного тока определенных параметров на течение репаративных процессов в нервной ткани было толчком для широкого применения электрических импульсов при электростимуляции различных структур центральной и периферической нервной системы [12, 13]. Электрические стимулы определенных параметров, воздействуя на нервную ткань, имитируют в известной степени собственные нервные импульсы и тем самым улучшают проводимость нерва [7, 11, 14].

Основой для широкого применения терапевтической электростимуляции является ее способность влиять на состояние мембран нейронов и миоцитов, когда искусственный электрический сигнал заменяет естественный нервный импульс и вызывает мышечное сокращение [15, 16]. Предполагается, что электростимуляция изменяет функциональное состояние нейронов спинного мозга, ускоряет регенерацию сохранных структур его, уменьшает явления «спинального шока» и этим способствует улучшению неврологических функций [17, 12, 7].

Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о позитивном влиянии электростимуляции спинного мозга на спинальное и периферическое кровообращение. Доказано, что электростимуляция спинного мозга оказывает сосудистые эффекты, сходные с симпатэктомией, вследствие чего способствует вазодилатации, улучшает микроциркуляцию в стимулируемых сегментах спинного мозга, повышает уровень периферического кровообращения, что создает благоприятные условия для развития регенеративных процессов [18, 19, 20].

В работах ряда авторов указывалась эффективность метода электростимуляции при лечении заболеваний, сопровождающихся двигательными нарушениями, повышением мышечного тонуса и расстройствами функций тазовых органов [17, 12, 7, 21, 22]. Исследователи доказали, что электростимуляция оказывает положительное воздействие на трофику и регенерацию нервной ткани за счет улучшения микроциркуляции, что способствует повышению устойчивости нейрональных структур к повреждающему воздействию биологически активных веществ и аутоантител. В результате этого облегчаются реализация аксонального транспорта и синаптическая передача. Проведению электростимуляции мышц всегда должно предшествовать диагностическое исследование степени денервации мышцы.

Данные литературы и накопленный клинический опыт свидетельствуют, что прямая длительная электростимуляция спинно-мозговых корешков оказывает положительное воздействие на степень и темп восстановления проводимости нервных стволов. Она способствует обратному развитию двигательных расстройств и тазовых нарушений [23, 8].

Несмотря на то, что более конкретный механизм действия электростимуляции спинного мозга еще не ясен, этот метод лечения активно внедряется в клиническую практику [24, 25, 22].

Учитывая результаты этих исследований, использование электростимуляции спинного мозга у больных ишемией спинного мозга можно считать целесообразным.

ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

На основании экспериментальных и клинических исследований проведена сравнительная оценка электростимуляций нервно-мышечных структур двойными и одиночными импульсами. Электростимуляция парными импульсами приводила к существенному ускорению процессов миелинизаций и дифференцировки пораженных нервных волокон и реиннервации мышц, при этом обладая менее выраженным раздражающим эффектом [26].

В последние годы, как показали исследования, физиологическая активность электростимуляции может быть усилена при использовании автоматического стимулятора с биологической обратной связью, что уже находит широкое применение у детей с ДЦП и последствиями полимиелита [27].

Электростимуляция находит все более широкое применение в урологической практике, в том числе при расстройствах мочеиспускания. Однако существующие способы не позволяют учитывать исходное функциональное состояние замыкательного аппарата мочевого пузыря, дозировать воздействие электрического сигнала, варьировать число сеансов электростимуляции в зависимости от эффективности лечения, приводить объективный катамнестический контроль за его результатами. К тому же стимуляция сфинктера уретры может осуществляться только эндоуретрально [28].

Пислаков А.В. (1997) считает перспективным применение электростимуляции при гипоганглионарных формах мегаколона у детей, а также сочетании этой патологии с миелопатией и миелодисплазией соответствующих отделов спинного мозга и вегетативной нервной системы. При миелодисплазиях автор предпочитает проводить транссакральную эпидуральную электростимуляцию [29].

Несмотря на высокую эффективность, электростимуляционное восстановительное лечение у детей с врожденными пороками развития спинного мозга не рассматривается. По-видимому, это связано с противоречивыми данными об эффективности метода, отсутствием единого мнения о методике и параметрах электростимуляции. В литературе отсутствуют исследования, позволяющие проанализировать динамику неврологических функций при лечении методом электростимуляции спинного мозга [11].

Для полного восстановления после операций необходимо воздействие электростимуляции на очаг поражения, так как, по данным Yamada S. et al. (2004), при синдроме фиксированного спинного мозга нарушается окислительный метаболизм, приводящий к ишемии и гипоксии нейронов. Процедура по рассечению и максимальному удалению рубцов сопровождается недостатками в структурах нерва с нарушениями сосудистого обеспечения, вызывающими гипоксию местной ткани [30]. Поэтому, по нашему мнению, в комплекс восстановительных мероприятий необходимо включить электростимуляцию спинного мозга, а также ГБО, физиопроцедуры в раннем послеоперационном периоде и лекарственные антихолинэргические препараты, применяемые при нейрогенных дисфункциях мочевого пузыря для улучшения микроциркуляции.

ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ В УРОЛОГИИ

Среди всех методов восстановительного лечения нарушений функции мочевого пузыря широкое применение в нейроурологии нашла электростимуляция. Приоритет в разработке методик электростимуляции принадлежит шведским исследователям.

Для стимуляции используется переменный ток, а оптимальной частотой электростимуляции для достижения торможения детрузора является частота 5-10 Гц. Применяются разные электроды (поверхностные, вагинальные, ректальные) и разные по продолжительности курсы стимуляции [31].

Теоретическим обоснованием для торможения детрузора служит наличие в спинном мозге собственных ингибиторных (тормозных) систем, способных прерывать сокращения детрузора. Эти тормозные системы могут быть активизированы избытком поступающих в спинной мозг афферентых стимулов, что достигается электрической стимуляцией соответствующих афферентных волокон.

Для торможения активности детрузора проводят электростимуляцию сакральных корешков [32]. Точный механизм лечебного действия пока не ясен. Возможно, возбуждение афферентных волокон срамного нерва на уровне его корешков приводит к активации спинальных вставочных нейронов или бета-адренергических нейронов и последующему торможению активности детрузора. Вначале стимулирующие электроды устанавливают накожно, на уровне выхода сакральных корешков и лишь при достижении необходимого эффекта имплантируют электроды хирургическим путем [33]. Стимуляция должна осуществляться длительно, поэтому используются вживленные электроды. Сложность технического устройства используемых для электростимулирующих систем определяется тем, что стимуляция показана лишь в фазу наполнения пузыря при начинающихся непроизвольных сокращениях детрузора [34].

Для улучшения эвакуаторной функции мочевого пузыря предлагались различные методики электростимуляции: прямая стимуляция стенки пузыря, прямая стимуляция спинного мозга, стимуляция передних корешков, интравезикальная электростимуляция. На протяжении последних десятилетий приоритет сохраняется за стимуляцией передних сакральных корешков [35]. Специально разработанные системы электростимуляции предусматривают интрадуральное [36] либо экстрадуральное [37] расположение стимулирующих электродов. Электростимуляция применяется при отсутствии либо недостаточности рефлекторного сокращения детрузора.

Мочевой пузырь, прямая кишка иннервируются крестцовыми корешками. При этом для иннервации мочевого пузыря основным является корешок S2, а корешки S3 и/или S4 играют вспомогательную роль; для прямой кишки корешки S2, S3 и S4 имеют равноценное значение [38]. Поэтому оказывается возможным реализация индивидуальных программ с избирательной стимуляцией микции, либо дефекации.

Поскольку электростимуляция передних сакральных корешков осложняется синхронной стимуляцией наружного сфинктера уретры, что усугубляет детрузор-сфинктерную диссинергию, больным одновременно с имплантацией стимулирующего устройства рекомендовалось пересечение задних сакральных корешков (т.е. производилась деафферентация пузыря). В последние годы на замену этой достаточно тяжелой методики приходят более физиологичные подходы, основанные на подборе параметров стимулирующего тока.

Первые стимуляторы для улучшения эвакуаторной функции пузыря были имплантированы больным с позвоночно-спинномозговыми травмами еще в 1954 г. и представляли собой два электрода, расположенные на стенке мочевого пузыря [35]. С тех пор устройства для стимуляции детрузора множество раз модифицировались, однако результаты долгие годы оставались неудовлетворительными, поскольку стимуляция не обеспечивала достаточного опорожнения пузыря. Были определены четыре варианта локализации электродов, при которых электрическая стимуляция обеспечивала сокращение детрузора: стенка пузыря, тазовые нервы, передние сакральные корешки и спинной мозг [38]. Самой привлекательной представляется стимуляция вентральных корешков, поскольку при такой локализации электродов их легче всего установить и механически прочно закрепить.

Необходимо отметить, что, помимо инвазивного характера вмешательств, которые требуются для проведения названных выше методик электростимуляции, выпускаемые за рубежом современные электростимулирующие устройства являются весьма дорогостоящими. В связи с этим в отечественной практике значительно чаще используется наружная или трансректальная электростимуляция. Однако накопленный клинический опыт свидетельствует о высоком проценте неудовлетворительных результатов такого лечения в связи с усугублением детрузорсфинктерной диссинергии, увеличением объема остаточной мочи и усугублением риска рефлюкса.

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ПРИ СПАСТИЧЕСКИХ ПАРАЛИЧАХ

Электрическая стимуляция была впервые применена для лечения спастических параличей еще Дюшеном в 1871 г. С тех пор при терапии мышечного гипертонуса используется накожное, подкожное, эпидуральное расположение электродов, а также их перонеальная имплантация.

Электростимуляция периферических нервов традиционно применяется у больных с нижней спастической параплегией. Доказана эффективность поверхностной электростимуляции у больных с постинсультной спастической гемиплегией. У больных с поражением спинного мозга для снижения тонуса делаются попытки использовать электростимуляцию спинного мозга (задних столбов) путем эпидурального введения электродов [39]. Механизм влияния электростимуляции на повышенный мышечный тонус связывают с нейротрансмиттерной модуляцией на сегментарном уровне. Снижение мышечного тонуса обычно временное, наблюдается в пределах нескольких часов после проведения процедуры. Режимы воздействия, как и параметры электростимулирующего тока, зависят от этиологии и локализации паралича.

Электростимуляция мышц при спастических параличах проводится главным образом с целью создания целенаправленной интенсивной афферентации со стимулируемых мышц, что способствует растормаживанию временно инактивированных нервных элементов вблизи очага деструкции, а также помогает в тренировке новых двигательных навыков, улучшает трофику мышечной ткани. При спастических параличах рекомендуется стимуляция антагонистов спастичных мышц, поскольку «электрогимнастика» гипертоничных мышц может вызвать дополнительное повышение мышечного тонуса. Чаще всего стимуляцию проводят токами повышенных частот, поскольку низкочастотные токи, обладая значительным раздражающим действием на кожу, вызывают болезненные ощущения, что может также способствовать усилению гипертонуса.

В тяжелых случаях проводится ризотомия (перерезка спинно-мозговых корешков). Ризотомия может быть открытой (требует выполнения ламинэктомии) или закрытой (чрескожной, осуществляемой под флюороскопическим контролем с помощью специального инструментария), полной или селективной, передней или задней. Поскольку передняя ризотомия приводит к тяжелой дегенеративной атрофии всех мышц, имеющих соответствующую иннервацию, предпочтение отдается задней селективной ризотомии. Задняя (дорсальная) селективная ризотомия, или пересечение определенной порции дорсальных корешков, выполняется наиболее часто на пояснично-крестцовом уровне при спастическом параличе нижних конечностей при частичной сохранности произвольных движений и существенной ограничивающей роли спастики в реализации этих движений. Выбор тех порций корешков, которые подлежат перерезке, определяется путем предварительного проведения электрофизиологического исследования реакции мышц при стимуляции соответствующих корешков и выяснения роли тех или иных корешков в поддержании мышечного гипертонуса. Основными электромиографическими признаками частичного повреждения нерва являются снижение скорости проведения возбуждения (при демиелинизации) и/или снижение амплитуды М-ответа (признак аксонопатии), а также изменение структуры потенциалов действия двигательных единиц. Чаще всего патология обнаруживается в L5 и S1 корешках. К основным побочным результатам ризотомии относятся слабость и гипотония в нижних конечностях. Описаны также случаи возникновения тазовых нарушений, чувствительных расстройств, вывихов в тазобедренном суставе. Наибольший опыт применения ризотомии накоплен при лечении детского церебрального паралича, однако мнения специалистов об эффективности этой операции достаточно противоречивы [40].

ХРОНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ

Одним из способов, мало изученных и поэтому имеющих ограниченное применение в клинике, является электростимуляция нервной системы через долгосрочные вживленные электроды на различных ее уровнях. Интерес к электростимуляции повышается из-за свойств к нормализации физиологически