лечить хронический панкреатит?

• Исключение приема алкоголя; эта мера способна предотвратить обострения ХП и развитие осложнений.
• Прекращение курения, так как курение достоверно повышает риск развития рака ПЖ и ухудшает течение ХП.
• Диета подразумевает частый дробный приём пищи с уменьшением содержания жира; голодание в течение 2-3 дней может уменьшить выраженность боли, так как при этом исключается пищевая стимуляция функции ПЖ (однако, голодание требует госпитализации больного для возможного проведения парентерального питания, то есть введения питательных веществ внутривенно). В случае сахарного диабета необходимо ограничение углеводов.
• Для уменьшения стимуляции ПЖ, кроме диеты, назначают препараты, уменьшающие продукцию соляной кислоты в желудке (например, квамател, омепразол). Дело в том, что соляная кислота, проникая из желудка в ДПК и действуя на её слизистую, стимулирует функцию ПЖ. При подавлении продукции кислоты стимуляция ПЖ уменьшается.
• Для подавления боли применяют ферментные препараты (Креон). Попадая в ДПК, ферменты способствуют тому, что продукция собственных ферментов ПЖ тормозится и воспаленная железа имеет возможность "успокоиться".
• В ранних стадиях заболевания можно добиться уменьшения боли с помощью ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств (например, с помощью анальгина, парацетамола, ибупрофена).
• В настоящее время продолжаются исследования эффективности применения антиоксидантных препаратов в устранении боли при ХП. Когда будут получены результаты этих исследований, то, возможно, появится новый метод лечения боли при ХП.
• В более поздних стадиях заболевания при недостаточной эффективности ненаркотических анальгетиков врач может назначить наркотические анальгетики; большой недостаток этого вида лечения - развитие привыкания и зависимости при длительном применении.
• Блокада нервов ПЖ, солнечного сплетения - показана пациентам при неэффективности других методов, направленных на устранение боли; эффективнапримерно у 50% с выраженным болевым синдромом. Недостатки этого метода - небольшая продолжительность эффекта и сложность проведения в дальнейшем хирургического лечения ХП.
• Заместительная терапия ферментными препаратами. Если собственная ПЖ не может производить достаточное количество пищеварительных ферментов, то назначают Креон. Этот препарат содержит большое количество ферментов ПЖ, в том числе липазы. Приём Креона обеспечивает достаточную степень переваривания компонентов пищи.
• При развитии сахарного диабета эндокринолог назначит инсулин или другие сахароснижающие препараты.
• Если консервативное лечение недостаточно эффективно, сохраняется выраженный болевой синдром или имеет место препятствие оттоку сока ПЖ, сужение её протоков, то применяют эндоскопическое (рассечение сфинктера Одди, извлечение камней из протока с помощью эндоскопа, расширение суженных протоков) или хирургическое лечение (резекции ПЖ по Бегеру, Фрею, Уипплу, ланкреатоеюностомию, билатеральную торакоскопическую симпатэктомию и др.).
• Крайне редко применяют полное удаление ПЖ - панкреатэктомию.

В значительной степени лечение определяется причинами, вызвавшими дискинезию желчных путей. С учетом того, что первичные дискинезии желчного пузыря относятся к психосоматическим заболеваниям, большое значение придается психотерапевтическим мероприятиям. Следует, правда, сказать, что проводить такое лечение должен квалифицированный психотерапевт, а больные с большой неохотой обращаются к подобным врачам, поскольку считают, что страдают чисто соматическими заболеванием. Психотропные препараты должны назначаться доктором с учетом нарушений психологического состояния пациентов, формы и структуры этих нарушений. При депрессиях показаны антидепрессанты, дневные транквилизаторы, легкие нейролептики.

Дальнейшее лечение зависит от вида дискинезии. Больным гипокинетической дискинезией рекомендуются продукты, обладающие желчегонным действием, обогащенные магнием, включающие сорбит, ксилит.

Применяются минеральные воды высокой минерализации типа Ессентуки № 17, Арзни, Баталинская и др.; воду назначают в холодном или слегка подогретом виде по 200-250 мл 2-3 раза в день за 30-60 мин до еды. Эффективны лечебная физкультура, массаж, диадинамические токи. При гиперкинетической дискинезии в диете ограничиваются механические и химические раздражители, жиры, обязательно назначаются спазмолитические средства, желательно имеющие избирательное действие на желчный пузырь и протоки (Дюспаталин, Дицетел), минеральные воды малой минерализации (Славяновская, Смирновская, Ессентуки № 4 и № 20, Нарзан, обычно в горячем виде дробно в 5-6 приемов в день по 1/3 - 1/2 стакана). Хирургическое лечение не показано.

Для предупреждения дискинезии желчных путей необходимы своевременное лечение невротических расстройств, нормализация режима труда и отдыха, устранение конфликтных ситуаций, достаточный сон, регулярный прием пищи в одни и те же часы не менее 3-4 раз в сутки.

ри нерезко выраженном обострении можно применить мягко действующие факторы: 1) электрофорез новокаина (методика № 20); электрод площадью 300 см2 с прокладкой, смоченной 2—5% раствором новокаина (анод) располагают в подложечной области, второй электрод (катод) площадью 400 см2 — в области нижнегрудного и верхнепоясничного отдела позвоночника, продолжительность процедуры 15—20 мин, при плотности тока 0,02—0,03 мА, через день, всего 10—15 процедур; 2) электрическое поле УВЧ по поперечной методике: одна конденсаторная пластина в подложечной области, вторая — симметрично на спине, зазоры по 3 см, доза нетепловая или слаботепловая, по 5—8—10 мин, через день, всего 8—10—12 процедур (методика № 117).

Необходимо строго следить за переносимостью процедур: у ряда больных, особенно с повышенной вегетативной неустойчивостью, во время процедуры могут возникнуть головокружение, сердцебиение, головная боль, беспокойство, плохой сон. Плохая переносимость обычно выявляется на первых процедурах. В таких случаях их проводят через 2 дня либо отменяют. Питье минеральных вод целесообразнее непосредственно из источника, однако во внекурортных условиях можно с успехом использовать бутылочные минеральные воды. У больных язвенной болезнью чаще всего отмечается повышение секреции и кислотности, поэтому при лечении необходимо стремиться к снижению секреторной функции желудка, назначая прием воды за 17-20 минут до приема пищи.

За этот период вода успеет проникнуть в двенадцатиперстную кишку и оказать тормозящее (дуоденальное) действие на возбужденную секрецию желудка. Подобным действием в большей степени обладают теплые щелочные минеральные воды, способные расслабить спазм привратника и, таким образом, быстрее проникать в двенадцатиперстную кишку.

Больные с серьезными нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка, рвотой, тяжестью в подложечной области после приема небольшого количества пищи, отрыжкой тухлым, соответствующими рентгенологическими и электрогастрографическими данными прием минеральных вод не показан, так как принятая вода на длительное время задержится в желудке, особенно вместе с пищей, и окажет вместо тормозящего сокогонный эффект. При нерезко выраженных нарушениях моторики, обусловленных воспалительным отеком слизистой оболочки выходной части желудка или кратковременным спазмом привратника, минеральную воду назначают в небольших количествах — 1/2 или 1 стакана 1—2 раза в день. При обострениях язвенной болезни питьевое лечение не показано. Приведенная методика применения минеральных вод рекомендуется больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при любом исходном состоянии секреторной функции желудка, а также больным язвенной болезнью желудка, сопровождающейся повышенной и нормальной кислотностью при локализации язвы на малой кривизне желудка. Больным, особенно среднего и пожилого возраста, у которых язва в течение нескольких лет не проявляет наклонности к заживлению и сопровождается падением кислотности, не следует стремиться к уменьшению секреторной функции желудка. Им назначают минеральные воды за 20—30 мин до приема пищи (если не требуется других терапевтических мероприятий).

Во внекурортных условиях воду следует подогревать до 33—40°С, при этом удаляется избыток свободной углекислоты, оказывающей стимулирующее действие на секрецию желудка. Теплые минеральные воды способствуют также улучшению моторно-эвакуаторной функции желудка, уменьшению спастических явлений, что имеет значение при лечении этой категории больных. Больным язвенной болезнью рекомендуются слабоминерализованные воды, из которых наибольшее применение нашли боржоми, смирновская, славяновская, ессентуки № 4, нарзан теплый и холодный, саирме, джермук, джава, березовская, московская. Для седативной терапии рекомендуются водные процедуры — радоновые ванны с содержанием радона 36,4—72,8 нКи/л (100—200 ЕМ), хвойные, хвойно-радоновые, хлоридные натриевые (2%), жемчужные, кислородные.

Ванны: назначают температуры 36—37°С, через день либо 2 дня подряд с последующим днем отдыха, длительность процедуры 10—15 мин, на курс 10—12—15 ванн. Одним из наиболее эффективных методов является грязелечение, которое применяют в фазе затухающего обострения или ремиссии заболевания. Лечебную грязь используют в виде аппликаций температуры 38—40°С, причем первые 2 процедуры проводят при температуре 38°С, а затем повышают ее постепенно до 40°С, длительность процедур 10—15 мин, через день, всего 8—10 процедур (методика №219). Торфолечение проводят по следующей методике: больным I и II стадий заболевания (по классификации Бадылькеса) применяют аппликации торфа на область эпигастрия и сегментарно при температуре грязи 42°С (первые 2—3 процедуры при температуре 38°С), больным III стадии, а также больным язвенной болезнью с повышенной возбудимостью нервной системы показаны аппликации только низких температур (38°С); процедуры назначают через день, чередуя их с хвойными или радоновыми ваннами индифферентной температуры (36°С) по методикам № 168, 201.

Больным, которым грязелечение противопоказано по состоянию сердечнососудистой системы, а также ослабленным и с выраженным болевым синдромом показано применение процедур гальваногрязи или электрофореза грязевого раствора (методика № 223). При последнем методе прокладки обоих электродов смачивают грязевым раствором и электроды помещают в подложечной области (анод) и симметрично сзади в области спины (катод), плотность тока 0,05 мА/см2, продолжительность 15—20 мин, на курс 10—14 процедур. В качестве одного из возможных тепловых факторов можно применить аппликации озокерита (толщина 2—3 см, температура 45—50°С) на подложечную область и сегментарно; процедуры продолжительностью 30—60 мин проводят через 1—2 дня, на курс лечения 10—15 процедур. У больных с выраженной вегетативной неустойчивостью и астенией более эффективны аппликации озокерита по сегментарно-рефлекторной методике на область спины D8—D12.

Парафинолечение применяют по тем же показаниям, что и грязелечение. Парафин температуры 46°С накладывают на подложечную область и сегментарно через один или два дня на 30—40 мин, на курс 10—15 процедур (методики № 223, 225, 227). Положительное действие на больных оказывают сантиметровые волны. В положении больного лежа излучатель диаметром 14 см при зазоре 5—7 см помещают в подложечной области справа (при язве двенадцатиперстной кишки) или слева (при язве желудка), мощность тока 20—30 Вт, продолжительность процедуры 10—15 мин, через день, всего 10—12 процедур. При появлении или усилении болей процедуры проводят через 2 дня при меньшей мощности тока (15 Вт) и продолжительности воздействия (до 10 мин); при, значительном усилении болей лечение прекращают на несколько дней.

Эти процедуры можно чередовать с ваннами температуры 36—37°С, по 8—10 мин, всего 8—10 ванн- (методика № 129), Новокаин-электрофорез (2—5% раствор) положительно влияет на течение язвенной болезни. При повышенной возбудимости нервной системы и нарушении сна показан общий бром-электрофорез (15% раствор бромида натрия) по методике Вермеля (методика № 16). Возможен электрофорез ганглиоблокаторов. Так, гексоний или бензогексоний (1% раствор), ганглерон, пирилен вводят с анода при плотности тока 0,03 мА/см2, всего 10—12 процедур (методики № 10, 14). Электрическое поле УВЧ — мягкодействующий фактор, который можно применять в любых условиях. Одну пластину помещают в области желудка, вторую — в области De—Ds при зазорах 3 см. Воздействуют электрическим полем УВЧ и на область шейных симпатических узлов (методика № 116).

Весьма эффективно импульсное электрическое поле УВЧ, не уступающее действию грязелечения: воздействуют с помощью конденсаторных пластин размером 12X17 см, которые располагаются в области эпигастрия и симметрично сзади при зазорах 1—2 см; средняя выходная мощность 5—6 Вт (в импульсе 5—6 кВт), продолжительность процедуры 6—12 мин, через день, всего 8—10 процедур. Ультразвуком воздействуют в непрерывном режиме по лабильной методике (методика № 150) на область эпигастрия и на 2 поля паравертебрально. При повышенной возбудимости и расстройстве сна эффективен электросон (частота импульсов 3 Гц, продолжительность от 6 до 10—12 мин, сила тока 3—5 мА, 2—3 процедуры в неделю, всего 8—10 процедур) ио методике № 81. Больным с выраженными явлениями вегето-сосудистой дистопии показаны гальванический воротник и электрофорез кальция и брома (методика № 11). Хорошо зарекомендовал себя и интраназальный электрофорез с витамином В2 особенно у больных молодого возраста с повышенной возбудимостью нервной системы (методика № 9). При сочетании язвенной и гипертонической болезни показан папаверин-электрофорез: электрод-анод с прокладкой размером 25X10 см, смоченный 0,25% раствором папаверина, помещают в подложечной области, второй (раздвоенный) — на оба бедра; сила тока от 15 до 20 мА, продолжительность воздействия 15—20 мин, всего 20—25 процедур (методика № 20). При хронических незаживающих язвах благоприятно действует цинк-электрофорез: прокладку анода смачивают 1% раствором сульфата цинка, прокладку катода — водопроводной водой. Анод помещают на бедре, катод — в области поясницы. Процедуры продолжительностью 20 мин с перерывами на 10-й и 18-й минутах проводят через день, всего 20—25 процедур (методика № 20). В последние годы с целью анальгезирующего и трофического действия применяют диадинамические токи: электроды площадью по 200 см 2 помещают на пилородуоденальную область и симметрично сзади в области D7 — Dn. Применяют в течение 1 мин двухтактный фиксированный ток и затем в течение 1 мин — однотактный фиксированный ток, проводя такое чередование 4—5 раз. Сила тока — от 3—6 до 15 мА в зависимости от чувствительности больного; увеличивают силу тока медленно до ощущения больным слабой вибрации. Процедуры проводят через день, на курс 10—12 процедур. Все указанные процедуры можно чередовать с хвойными, радоновыми (36,4—72,8 нКи/л, или 100—200 ЕМ), хлоридными натриевыми (1—2%), кислородными ваннами, благотворно действующими на функциональное состояние нервной системы. Больным ослабленным, с низким содержанием гемоглобина в крови, в пожилом возрасте предпочтительно применять мышьяксодержащие ванны (50 мг/л) температуры 36°С по 8—12 мин, всего 10—12 ванн. При сопутствующих язвенной болезни заболеваниях нервной системы или суставов целесообразно применение радоновых ванн с содержанием радона 36,4 нКи/л (100 ЕМ), при температуре воды 36°С, по 8—10—12 мин, через день, всего 10—12 ванн. Противопоказаниями для применения физических факторов являются: резко выраженное обострение с явлениями перипроцесса со склонностью к пенетра-ции, кровотечениям, при подозрении на малигнизацию (в основном язвы желудка); двигательная недостаточность желудка, обусловленная стенозом выходной части желудка; общие противопоказания для применения физических факторов, Весьма положительное влияние на течение язвенной болезни и заживление «ниши», особенно у больных с выраженными невротическими проявлениями и расстройством сна, оказывают токи низкой частоты по методике электросна в щадящем режиме: лечение проводят от аппарата «Электросон-3», расположение электродов — катод на закрытые глаза, анод — на область сосцевидных отростков, частота импульсов 3 Гц, сила тока 3—5 мА, продолжительность процедур 6—8—10—15 мин, 2—3 раза в неделю, на курс лечения 8—10 процедур (методика № 81). Выраженное аналыезирующее действие оказывают синусоидальные модулированные токи (СМТ); кроме того, они существенно улучшают функцию печени, что дает возможность применять их в фазе обострения и затухающего обострения болезни при наличии у больных сопутствующего поражения печени. СМТ применяют в переменном режиме при постепенном увеличении глубины модуляций от 25 до 100%, их частоте 100 Гц, I и IV род работы, по 3 мин, через день, 8—10 процедур на курс (методика № 71).

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура направлена на укрепление нервной системы через общетонизирующее воздействие на нервно-психическое состояние больного; нормализацию, а затем и повышение обмена веществ и улучшение функционального состояния организма; на улучшение кровообращения в органах брюшной полости; на обучение диафрагмальному дыханию (диафрагма как бы "массирует" поджелудочную железу, что способствует улучшению её функции). Темп выполнения упражнений - медленный и средний, продолжительность - 15-20 минут. В комплекс лечебной физкультуры кроме специальных упражнений, включается ходьба на свежем воздухе на расстояние 1-2 км в темпе, привычном для больного.

Рис. 1. Комплекс последовательных упражнений лечебной физкультуры
для больных хроническим панкреатитом вне обострения (по А.М. Капитоненко, 1986)