| Principală » Articole » Articole |
Лечение при остром болевом синдроме при болях в «нижней части спины»
в «нижней части спины» Острый болевой синдром развивается, как правило (в нашем исследовании у 85%), в верхневнутреннем квадранте ягодичной области или реже (7%) в нижней части боковой массы крестца. Часто проявляется он сильными, нередко нестерпимыми боля- ми, когда пациент не может найти приемлемой позы даже лёжа в постели. Строго говоря, такое состояние требует немедленного вмешательства врача для оказания экстренной помощи. К сожа- лению, чаще всего такой помощи больной не получает, по- скольку его состояние расценивается как результат выпадения грыжи диска и ущемление ею корешка спинномозгового нерва. В такой ситуации не может быть применена ни мануальная, ни, тем более, кинезитерапия. Поэтому в остром периоде обычно придерживаются выжидательной тактики, ограничиваясь при- менением обезболивающих средств общего действия и покоем в жёсткой постели. «Непрофессионалы» используют точечный массаж и пунктуротерапию, нередко с блестящим успехом. Од- нако при очень сильных болях эти методы чаще всего мало эф- фективны и, в лучшем случае, достигается лишь частичный и кратковременный эффект, особенно, если больного укладывают в жёсткую постель. Самым эффективным противоболевым средством является анестезирующая блокада. Для этого необходимо путём пальпации точно определить самую болезненную точку в болевой зоне. Обыч- но это оказывается задняя верхняя ость подвздошной кости или реже — суставной гребень крестца на уровне S3—S4, то есть места прикрепления задней длинной крестцовоподвздошной связки. С помощью 20-мл шприца и иглы длиной 4—6 см вводят 20 мл 0,25—0,5% раствора новокаина или лидокаина с 1 мл гидрокор- тизона. Часть этого количества вводят непосредственно в ос- 91 новную болевую точку, часть — в болевую точку (если она есть) у другого конца крестцовоподвздошной связки и часть — в большую ягодичную мышцу вблизи этой связки. В таком случае удаётся получить наилучший обезболивающий результат не только за счёт воздействия на повреждённую связку, но и вследствие расслабления спазмированной большой ягодичной мышцы, что, как правило, имеет место при остром болевом синдроме. Именно поэтому лечение должно начинаться как можно раньше — в первые часы после острого приступа болей, пока еще не начались дистрофические изменения в спазмирован- ных мышцах. В момент введения раствора до наступления обезболивания многие пациенты отмечают иррадиирующие боли в ноге на сто- роне поражения, которые исчезают через 20—30 секунд. Необ- ходимость использования длинной иглы обусловлена тем, что стандартная игла длиной 4 см иногда не позволяет достигнуть мышцы, особенно у полных женщин. Анестетик оказывается в подкожной жировой клетчатке, что снижает эффект процедуры или ведёт к полной неудаче всей манипуляции. Мы стараемся избегать сложных инъекционных смесей, так как действие всей комбинации фармакологически не изучено, тогда как приведённый выше простой состав даёт неизменно хороший результат. Кроме того, в случае возникновения ослож- нений невозможно определить конкретного виновника в слож- ном лекарственном коктейле. После обезболивающей процедуры пациент должен соблю- дать строгий постельный режим в течение 2—3 дней, даже если боли полностью исчезли. Поэтому желательно проводить такое лечение в стационаре или на дому у больного. Однако, когда это невозможно, не следует отказываться и от амбулаторного лече- ния при условии, что больной будет немедленно после неё дос- тавлен домой и уложен в постель. Постель должна быть удобной, как правило, максимально мяг- кой, в идеале — противопролежневой. В дальнейшем, после пол- ной ликвидации болевого синдрома, постель должна быть по- добрана индивидуально. Для предупреждения рецидивов заболе- вания у пациентов старше 35—40 лет постель должна быть мяг- кой, наилучший вариант — матрац, принимающий форму тела и позволяющий, тем самым, максимально разгрузить все мышцы, сухожилия, связки. Обычно, если выявлены и обезболены все болевые точки, то одной такой процедуры бывает достаточно. Если же после пер- 92 вой блокады обезболивающий эффект не достигнут, что бывает только при инъекции в одну болевую точку, тогда как фактиче- ски их две или более, блокаду в другие болевые точки проводят на следующий день. Если по каким-либо причинам инъекционное обезболива- ние не может быть проведено, то можно применить рефлексо- терапию путём охлаждения кожи хлорэтилом в области боле- вых точек. В течение всего периода лечения, начиная с первого дня, показана электропунктура, как самая простая, или другая пунк- туротерапия, способствующая нормализации всех функций по- вреждённых мышц, сухожилий, связок. Пунктуротерапию боль- ной может проводить и самостоятельно с использованием так называемых «электростимуляторов», по точкам или зонам, ука- занным врачом. Преимущество любой рефлексотерапии, в том числе и пункту- ротерапии, перед лекарственным лечением в том, что эта терапия не симптоматическая, а патогенетическая. Она нормализует функции крово- и лимфообращения в очаге поражения и вокруг него, снимает мышечные спазмы, ликвидирует отёк, уменьшает давление на болевые рецепторы и, тем самым, снимает болевой синдром. К сожалению, при очень интенсивном болевом син- дроме одной пунктуротерапии оказывается недостаточно. Одна- ко, дополняя действие местного анестетика, она способствует надёжному закреплению лечебного эффекта. С третьего-четвёртого дня после первой блокады, если нет противопоказаний, рационально подключить тепловые процеду- ры: грелки, сидячие ванны, особенно скипидарные, способст- вующие нормализации крово- и лимфообращения и, тем самым, нормализации метаболизма как в зоне патологии, так и во всём организме. Если лечение проводится в стационаре или близко располо- женной от дома поликлинике, то с этого же срока может быть использована аппаратная физиотерапия по методикам, способ- ствующим миорелаксации, восстановлению нормального крово- обращения в зоне патологии и репаративным процессам. После 2—3 дней максимального покоя при отсутствии боле- вого синдрома можно осторожно переходить к крайне щадящим движениям, необходимым для самообслуживания, постепенно увеличивая двигательную активность в течение примерно 3 не- дель, необходимых для заживления повреждённой мышцы и за- тихания асептического воспаления в сухожилии или связке. Все 93 движения должны быть осторожными, медленными, плавными, особенно в первые дни. Резкие, быстрые движения недопустимы. Повреждённое сухожилие или связка полностью заживает в тече- ние 6—8 недель. Однако практика показывает, что дозированные нагрузки на сухожилия и связки в этот период не противопока- заны. Напротив, они способствуют более быстрой ликвидации болей, по-видимому, активизируя регенерацию повреждённых структур. К третьей-четвёртой неделе люди нефизического труда обычно уже трудоспособны. С конца третьей — начала четвёртой недели от начала ле- чения необходимо постепенно подключать по нарастающей специальные целенаправленные физические упражнения на повреждённые мышцы. Вначале это должны быть минималь- ные движения без сильных напряжений мышц, затем изо дня в день добавляют усиленное активное напряжение мышц без внешнего дополнительного отягощения. И, наконец, после то- го как движения становятся безболезненными или слегка бо- лезненными, можно подключать дополнительные нагрузки с использованием веса тела, гантелей, эспандеров, тренажёров. Движения должны быть построены так, чтобы за напряжением мышцы следовало её расслабление, а затем — растяжение. Даль- нейшее лечение проводится как при хроническом болевом синдроме (см. разд. 6.2.). В остром периоде абсолютно противопоказано применение мас- сажа, который, как правило, усугубляет болевой синдром. Да и при стихании болей к массажу следует относиться с большой ос- торожностью. Массаж допустим лишь в том случае, если масса- жист знает, что он имеет дело хоть и с асептическим, но острым воспалительным процессом в мышце, сухожилии, связке и пони- мает что и как он должен в таком случае массировать. Осторож- ный массаж в течение всего цериода регенерации может прово- диться, но не в зоне болевого синдрома, а в соседних областях. Поскольку болевой синдром в ягодично-крестцовой области может рецидивировать, то для профилактики необходимы по- стоянные систематические ежедневные физические нагрузки на мышцы спины и ягодичной области. Такие нагрузки должны быть рекомендованы людям любого возраста с учётом конкретного состояния опорно-двигательной, сердечно-сосудистой и дыхатель- ной систем (см. разд. 6.2.). Трудоспособность, в зависимости от профессии, восстанав- ливается в период от 2 до 8 недель от начала лечения. 94 Таким образом, лечение при остром болевом синдроме должно проводиться по следующему плану. 1. Точно определить локализацию болевых точек. 2. Осведомиться у больного об отсутствии аллергической ре- акции на медикаменты, планируемые к использованию в блока- де. Если больной не знает, то необходимо свести к минимуму количество лекарственных веществ и провести предварительную пробу. 3. Инъекция анестетика с гидрокортизоном в болевые точки (места прикрепления задней длинной крестцовоподвздошной связки), в область прикрепления сухожилия большой ягодичной мышцы, а также в спазмированные её участки. 4. При невозможности по каким-либо причинам про- вести инвазивную терапию — охлаждение хлорэтилом участков кожи над болевыми точками и участками спазмированной мышцы. 5. Обязательный постельный режим в удобной (как правило, максимально мягкой, идеально — противопролежневой) постели в течение 2—3 дней независимо от наличия или отсутствия бо- левого синдрома. 6. Если боль после первой инъекции не ликвидирована, то на следующий день выясняют правильно ли соблюдался пред- писанный режим, тщательной пальпацией определяют нет ли других болевых точек и повторяют процедуру. 7. Предельно щадящий двигательный режим в течение 3 не- дель, предупреждающий новое повреждение ещё не заживших мышц, сухожилий, связок. С 3—5 дней — подключение лёгких движений без напряжения мышц. 8. С самого начала лечения — пунктуротерапия, проводимая врачом, лучше всего электропунктура с помощью так наз. «элек- тростимуляторов», позволяющих проводить процедуру в постели в удобном для больного положении. 9. Самостоятельная (проводимая самим больным) пунктуро- терадия с помощью «электростимулятора» по точкам или зонам, предписанным врачом. 10. Тепловые домашние процедуры (с 3—4 дня) — грелки, тёплые сидячие ванны, скипидарные ванны (при отсутствии про- тивопоказаний!). И. С конца третьей — начала четвёртой недели — постепен- ное включение специальных упражнений для всей группы мышц области повреждения с постепенным увеличением актив- ных мышечных напряжений. 95 12. После полной ликвидации болевого синдрома — посто- янные, ежедневные нагрузки на все мышцы спины и ягодичной области с постепенным включением и увеличением дополни- тельного отягощения (собственный вес тела, гантели, эспанде- ры, тренажёры). 13. Постоянный поддерживающий режим профилактики по полной программе. 14. В тех случаях, когда болевой синдром особенно упорен, но больной уже в состоянии подниматься с постели, полезно использование костылей и усиленного поясничного бандажа (если бандаж не ухудшает состояния пациента). Этих дополни- тельных средств обычно бывает достаточно в течение 5—7 дней. | |
| Vizualizări: 1572 | Rating: 0.0/0 |
| Total comentarii : 0 | |
