Лечение мигренозного приступа
Значительные успехи, достигнутые в изучении патофизиологии мигрени, служат
базой современной фармакотерапии мигренозных цефалгий. Лечение мигрени
складывается из двух задач: купирование цефалгического приступа и проведение
профилактической терапии. Осуществляют монотерапию с помощью препаратов
однонаправленного действия или проводят комплексное лечение. В связи с
кратковременностью вазоконст-рикторной фазы аналгетики и спазмолитики
целесообразно применять в самом начале приступа, до момента возникновения
сильной боли. Обычно же их прием происходит на высоте боли, в связи с чем
терапия оказывается неэффективной.
Базовыми препаратами, непосредственно угнетающими механизм развития болевой
атаки, являются ацетилсалициловая кислота и ее производные (I группа), препараты
спорыньи (II группа), препараты серотонинового ряда (III группа), Ь-блокаторы
(IV группа), блокаторы ионов кальция (V группа).
I группа: ацетилсалициловая кислота (АСК) и ее производные, основное
действие которых направлено на блокаду проведения болевых импульсов путем
подавления синтеза модуляторов боли (простагландинов, кининов и др.), активации
серотонинергических и анти-ноцицептивных механизмов ствола головного мозга
(Вершинина С.В., Вейн A. M., Колосова О.А. и др., 1996). Немаловажным является и
антиагрегантное действие этих средств, способствующее улучшению капиллярного
кровотока. Препарат назначают в первые минуты или часы от начала атаки,
желательно не позднее, чем через 2—4 ч. При выборе конкретной лекарственной
формы следует учитывать тяжесть приступа. При легких приступах назначают АСК в
виде шипучего раствора (растворимый аспирин) не позднее 10—15 мин от момента
начала приступа, если же приступ сопровождается рвотой, целесообразнее применять
свечи (метаклопрамид 20 мг). При более тяжелых приступах назначают АСК по 500—
1000 мг в сутки или аспирин форте (500 мг АСК и 0,5 г кофеина). Последний
усиливает венопрессорный эффект и повышает обмен в ишемизированной ткани, что
улучшает микроциркуляцию, тормозя при этом активность простагландинов и
гистамина. Мы также имеем положительный опыт лечения больных мигренью
внутривенным введением аспизола (ацетилсалицилатлизин). Наши результаты и данные
других исследователей свидетельствуют о том, что инъекции аспизола могут
купировать до 75% среднетяжелых и тяжелых атак мигрени.
Хорошим эффектом в этой ситуации обладают седалыин (в его состав входят АСК
и фенацетин по 0,2 г, кофеин 0,05 г, кодеина фосфат 0,01 г и фенобарбитал 0,025
г), пенталгин, спазмовералгин и солпадеин (каждая таблетка содержит 500 мг
парацетамола, 8 мг кодеина фосфата, 50 мг кофеина).
Достаточно эффективно при легких и среднетяжелых приступах назначение
парацетамола по 0,5 г до 2—3 таблеток или парацетамола в свечах, эффералгана, а
также сочетание 0,33 г парацетамола с 0,2 г аскорбиновой кислоты.
При назначении пациентам указанных препаратов следует помнить о
противопоказаниях к назначению АСК: наличие заболеваний желудочно-кишечного
тракта (особенно язвенной болезни), склонности к кровотечениям, повышенной
чувствительности к салицилатам и аллергии.
II группа: препараты спорыньи (эрготамин), обладающие мощным
вазоконстрикторным действием на гладкую мускулатуру стенок артерий. Существенное
облегчение приносят больным 0,1-процентный раствор гидротартрата эрготамина по
15—20 капель или 1—2 мг в таблетках, ригетамин (содержит 0,001 г гидротартрата
эрготамина) по 1 таблетке под язык, с повторным приемом через 1 —2 ч, но не
более 3 таблеток в сутки. При передозировке или повышенной чувствительности
пациентов к препаратам спорыньи возможны побочные эффекты: загрудинная боль,
боли и парестезии в конечностях, рвота, понос (явления эрготизма), при которых
требуется отмена терапии. Кроме того, нежелательно применение этих средств при
артериальной гипертензии, беременности, периферических ангиопатиях. Наименьшими
побочными свойствами обладает 0,2-процентный раствор дигидроэрготамина.
Применяются комбинации:
а) эрготамин, кофеин, амидопирин; барбитал и цианокобальтин-мигрекс;
б) эрготамин (1 мг), кофеин (100 мг), экстракт белладонны (0,125 мг),
фенобарбитал (30 мг) — кофергот;
в) ряд комбинаций эрготамина с аналгетиками;
при рвоте — свечи новальгин или тонопан (дигидроэрготамин 2 мг, кофеин 120
мг и пропифеназон 500 мг), которые купируют как сам приступ, так и
сопровождающие его явления (тошнота, рвота), или инъекции 0,05-процентного
раствора гидротартрата эрготамина по 0,5—1 мл. В последние годы наиболее
эффективным препаратом является дигидергот — назальный спрей, который обладает
наиболее Селективным действием (сужая преимущественно дцлятированный во время
приступа сосуд) и наименьшими побочными проявлениями. Эффективность препарата
достаточно высока: по данным А.Д. Соловьевой и Е.Г. Филатовой, у 70—80%
пациентов через 45—60 мин купируется мигренозная атака.
В связи с тем, что препараты спорыньи оказывают вазопрессорный эффект, их
прием желателен в первые часы (а не минуты) атаки.
III группа базовых препаратов, наиболее эффективных в настоящее время,
состоит из препаратов серотонинового ряда. К ним, в первую очередь,
относится суматриптан (имигран) — селективный агонист серотонина, избирательно
устраняющий дилатацию расширенных во время приступа сосудов за счет воздействия
на 5НТ1-рецепторы, расположенные как в ЦНС, так и на периферии. Описанный эффект
проявляется и в отношении интрацеребральных сосудов каротидного бассейна, что
обеспечивает блокаду ноцицептивных импульсов, восстановление нормального калибра
сосуда и ингибирование экстравазации. Указанный механизм воздействия на
дилатированный сосуд суматриптана был продемонстрирован K. D. Zigler, а затем
отмечен другими авторами.
Препарат обычно назначают по 100 или 50 мг внутрь (не более 3 таблеток в
сутки) или по 6 мг подкожно. Эффективность суматриптана очень высока: через
20—30 мин, максимум 1 ч, как правило, купируются самые тяжелые приступы, а через
2—3 ч после приема полностью восстанавливается работоспособность пациентов
(Zigler K. D., 1987).
Побочные явления отмечаются редко и проявляются в виде чувства покалывания,
давления, тяжести в различных частях тела, гиперемии лица, усталости,
сонливости, общей слабости.
Противопоказания к применению суматриптана: детский возраст, возраст старше
60—65 лет, сопутствуюie ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гиперто^ическая
болезнь.
настоящее время широко изучаются возможности применения новых форм
селективных агонистов серотонина, которые относятся ко второму поколению
триптанов. Так, золмитриптан, или зомиг (2,5 мг; 5 мг), является одним из
наиболее эффективных препаратов, так как кроме периферического действия (сужение
дилятированных во время атаки сосудов, блокада болевой импульсации на уровне
афферентов тройничного нерва) оказывает и центральное воздействие на
интернейроны ствола, благодаря проникновению через гематоэнцефалический барьер.
Преимуществами золмитриптана, или зомига, по сравнению с суматриптаном являются:
1) более высокая клиническая эффективность при пероральном приеме; 2) более
быстрое достижение терапевтического уровня препарата в плазме крови; 3) меньшее
вазоконстрикторное влияние на коронарные сосуды. Проводятся клинические
испытания и других представителей второго поколения триптанов (авитриптан,
ризотриптан, наротриптан, елетриптан) с подбором наиболее клинически эффективных
доз.
В клинике можно рекомендовать антагонист серотонина — метисергид 0,25 мг.
Лечение начинают с 3 таблеток и доводят до 5, затем по достижении эффекта
снижают дозу до 1,5—3 мг в течение 2—3 мес.
Положительный эффект отмечается и при назначении нестероидных
противовоспалительных препаратов (НПВП): индометацина, метиндола (0,025 г) или
ибупрофена (0,2 г) — 2—3 раза в день.
Таким образом, выбор препарата при терапии мигрени определяется тяжестью,
частотой приступов и наличием сопутствующих симптомов. При частых, но легких
приступах без тошноты и рвоты применяют шипучие формы АСК и парацетамола. При
менее частых (до 2 раз в месяц), но более тяжелых — аспизол, препараты спорыньи.
При наличии сопутствующих симптомов (тошнота, рвота, отеки лица) назначают
специальные лекарственные формы, лучше в свечах (тонопан). При среДнетяжелых и
тяжелых приступах наиболее эффективны агонисты серотонина и (или) дигидергот —
назальный спрей.
Выбор препарата в зависимости от формы мигрени (наличие или отсутствие ауры)
важен преимущественно при проведении превентивной терапии. В последнее время
описан достаточно хороший эффект купирования мигрени с аурой при применении
блокаторов кальциевых каналов. В заключение следует заметить, что, по нашим
наблюдениям и данным других авторов, при выборе препарата более существенное
значение имеет момент появления боли, а не сами ауральные проявления.
Лечение в межприступный период
К средствам, которые могут назначаться больным длительно (т.е. не только с
целью купирования приступа, но и для его профилактики), относятся представители
III группы базовых средств из ряда антагонистов серотонина. Кроме метисергида,
следует отметить сандомигран (пизотифен), лизенил и ципрогептадин. Суточная доза
сандомиграна (0,5 мг) составляет 1,5—3 мг, лизенила (0,025 мг) — 0,15—0,1 мг,
ципрогептадина (4 мг) — 12—16 мг. Все эти препараты купируют приступ в больших
дозах, а затем в течение нескольких месяцев проводятся курсы поддерживающей
терапии.
В IV группу относят /3-адреноблокаторы. Анаприлин (обзидан) назначают
в дозе от 0,01 г до 0,04 г. Препарат влияет на агрегацию тромбоцитов и обладает
антисе-ротонинергической активностью. Для превентивного лечения доза анаприлина
составляет от 80 до 160 мг в сутки (по 1 таблетке 4 раза вдень). Возможно
использование препарата и для купирования мигренозной атаки в дозе 40 мг
однократно.
В последние годы появились сообщения об эффективном лечении мигрени с
использованием блокаторов ионов кальция, составляющих V группу. К
представителям этой группы относятся нимодипин (нимотоп), котоназначают в дозе
60—120 мг/сут., верапамил — 160 мг/сут., флунаризин — 10 мг/сут. Эти препараты
могут быть использованы как для купирования приступа (считается, что они
предотвращают фазу констрикции), так и для профилактического курса лечения
больных, благодаря их способности уменьшать явления гипоксии мозга. По нашим
данным (Осипова В.В., 1996; Kolosova О.А., OsipovaV. V., 1996), наиболее
эффективным препаратом V группы является нимотоп, который, легко проникая через
гематоэнцефалический барьер, не вызывает «обкрадывания» ишемизированной ткани.
Препарат применяется по 30 мг 3 раза в день в течение 1,5 мес. и обеспечивает
наилучший эффект при мигрени с аурой. В профилактическом лечении мигрени можно
использовать АСК по 500 мг в день в течение 1—1,5 мес. По нашим наблюдениям, в
48% случаев отмечен значительный положительный эффект, особенно при ночных
приступах. Нами также апробирована методика профилактического курса АСК по 500
мг 2 раза в день (1000 мг в сутки): утром и вечером в течение 1 мес. Отмечен
устойчивый положительный эффект у больных с частыми (4—5 раз в мес.)
среднетяжелыми приступами.
При тяжелых приступах (мигренозный статус) больной должен быть
госпитализирован в стационар для обеспечения внутривенного капельного введения
дигидроэрготамина. В этой ситуации следует помнить о том, что длительный прием
эрготамина в анамнезе является противопоказанием к его использованию при
купировании статуса. Приступ может быть устранен седативными, дегидратационными
средствами в сочетании с антидепрессантами. Обычно используют следующую
комбинацию препаратов: от 2 до 4 мл 0,5-процентного раствора седуксена в 20 мл
40-процентного раствора глюкозы внутривенно медленно и мелипрамин 0,025 г внутрь
или 2 мл 1,25-процентного раствора внутримышечно, а также лазикс — 2 мл
1-процентного раствора.
Рекомендуют капельные вливания официнальных растворов гидрокарбоната натрия
(в связи с повышением уровня лактата в цереброспинальной жидкости при
мигренозном статусе), внутривенное введение эуфиллина с глюкозой. Полезный
эффект оказывает внутривенное капельное введение 50—75 мг преднизолона. С целью
дегидратации можно использовать растворы декстранов: 400 мл поли- или
реополиглюкина внутривенно капельно. Показано назначение ингибиторов
протеолитических ферментов 25000—50000 ЕД трасилола или 10000—20000 ЕД
контрикала в 300—500 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно
капельно (антикининовое действие). Повторные инъекции антигистаминовых
препаратов — 1—2 мл 2,5-процентного раствора пипольфена, 2-процентного раствора
супрастина или 1-процентного раствора димедрола. Существенно улучшает терапию
мигренозного статуса обкалывание наружной височной артерии раствором новокаина.
В ряде случаев целесообразно проводить новокаиновые блокады с гидрокортизоном
(25 мг — в 0,5-процентном растворе новокаина), витамином В12 (400 мг)
в области шейных паравертебральных точек. В случае неукротимой рвоты, кроме
антигистаминных препаратов, можно применить 0,5-процентный раствор галоперидола
(1—2 мл) или 0,25-процентный раствор трифлуперидола (триседила) или
0,2-процентный раствор трифтазина.
При частых приступах средней тяжести и особенно при панической
(вегетативной) форме мигрени рекомендуется комплексная терапия. Как правило,
лечение в этом случае основано на сочетанном применении психотропных средств,
b-блокаторов, никотинсодержащих средств (никошпан, ксантинола никотинат,
пикамилон), которые снижают сосудистое сопротивление, увеличивают регионарный и
локальный кровоток в коре мозга и микроциркуляцию, оказывают легкое ноотропное
действие. Курсы лечения должны проводиться в течение 2—4 мес.
Приоритетными среди используемых в подобной ситуации психотропных препаратов
являются трициклические антидепрессанты, особенно амитриптилин (0,025 г),
оказывающий не только антидепрессивное, но и мягкое серотонино- и
холинолитическое действие. Терапию следует начинать с применения малых доз
('/4—'/2 таблетки 1—2 раза в день), постепенно увеличивая
дозу и сдвигая основной прием лекарств на 2-ю половину дня: 1 таблетка 3 раза в
день.
Возможно применение и других антидепрессантов. Например, при наличии астении
лучше использовать пиразидол; при тревожно-депрессивных расстройствах —
производные бензодиазепинов: клоназепам (0,002 г), антелепсин (0,001 г),
соблюдая те же правила постепенного наращивания дозы и отмены препарата. В
последнее время с хорошим эффектом используют кассадан (альпразолам) по 0,25—0,5
мг 3 раза в день. Показанием к проведению комплексной терапии, кроме описанных
выше случаев (паническая мигрень, психовегетативные расстройства), является
встречающаяся достаточно часто в клинической практике комбинированная форма
головной боли — сочетание мигрени с головной болью напряжения.
Необходимо также отметить, что при сочетании мигрени с артериальной
гипертензией более эффективно назначение блокаторов ионов кальция с
психотропными средствами или ос-блокаторами (клонидин, катапресан). При
выраженной артериальной гипотензии обычно используют дигидроэрготамин, гидерген
(1,5 мг/сут.) с малыми дозами психотропных средств (лучше бензодиазепинового
ряда).
При менструальной мигрени в связи с имеющимся дисбалансом простагландинов и
кининов показаны нестероидные противовоспалительные средства: индометацин,
метиндол 0,025 г 2—3 раза в день или бромкриптин по 2,5—5 мг/сут. Более
эффективно назначать препараты за 5—7 дней до начала менструации и в первые Дни
цикла. Хорошо купирует приступы менструальной мигрени флюфенаминовая кислота
(250 мг), являющаяся мощным ингибитором биосинтеза простагландинов.
При мигрени с аурой в комплексную терапию желательно включать вазоактивные
препараты, улучшающие микроциркуляцию: ноотропные средства, трентал, сермион и
др.
При правосторонних формах мигрени с признаками выраженных психовегетативных
нарушений и «тревожных расстройств» целесообразно дополнить комбинированную
терапию назначением психотропных препаратов или анксиолитиков (реланиум,
седуксен) в сочетании с Ь-блокаторами.
Левосторонние формы мигрени, сопровождающиеся в момент приступа выраженным
отеком лица, аллергическими явлениями, как правило, требуют назначения
десенсибилизирующих препаратов, диуретиков.
При ночных формах мигрени предпочтителен прием противомигренозных препаратов
во 2-й половине дня.
Кроме медикаментозной терапии, целесообразно проводить рациональную
психотерапию, аутотренинг, иглотерапию, ЧЭНС, биологическую обратную связь.
Учитывая частое во время приступа «включение в процесс» мышц перикраниального и
шейного корсета, положительный эффект могут дать массаж, постизометрическая
релаксация, лечебная физкультура, местные физиотерапевтические воздействия, а
также применение препарата сирдалуд по 2 или 4 мг 2 раза в день, являющегося
мощным релаксантом.
Для проведения адекватного лечения больных мигренью крайне важна
длительность курсов профилактической терапии — не менее 3 мес., чаще от 4 до 6
мес. Существенное значение имеет поведенческая терапия, цель которой научить
больного самого купировать приступы и уметь предупреждать их. Кроме фармако- и
физиотерапии необходимо соблюдение диеты: регулярное питание с исключением из
рациона продуктов, содержащих тирамин (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы,
томаты, сельдерей, сыры), а также сухих, особенно красных, вин, шампанского и
пива. Элементы здорового образа жизни (плавание, лыжи, ходьба), наличие
какого-либо хобби в совокупности с любыми другими моментами, создающими
положительное эмоциональное состояние, способны предупреждать возникновение
атак. Все это придает пациенту уверенность в возможности самому справиться со
своим недугом.
Данные дополнительных исследований
На краниограммах у 10—15% больных обычно выявляются начальные признаки
гипертензионно-гидроцефальных изменений (усиление сосудистого рисунка, пальцевые
вдавления, порозность спинки турецкого седла и т.п.), как правило, не имеющие
каких-либо клинических коррелятов. Данные нейровизуализации (компьютерная и
ядерно-магнитно-резонансная томографии головного мозга), как правило, патологии
не выявляют, результаты офтальмоскопии находятся в пределах нормы, а состав
ликвора у больных с ГБН не изменен. На спондилограммах шейного отдела
позвоночника обычно можно обнаружить явления остеохондроза различной степени,
однако эти признаки не коррелируют со степенью боли, испытываемой пациентами.
При ЭЭГ-исследованиях регистрируются десинхронизированные плоские кривые (в
55% случаев), а Эхо-ЭГ демонстрирует норму.
При исследовании КНО не обнаруживается отклонения от нормы (в отличие от
регистрируемых у пациентов с мигренью).
Наиболее существенные изменения могут быть обнаружены при электромиографии
(ЭМГ). В наших исследованиях (Рябус М.В., 1998; Колосова О.А., Строчунская Е.Я.,
1995) были зарегистрированы определенные отклонения как у пациентов, отнесенных
в группу с вовлечением мышц, так и без такового. Важными оказались не только
результаты ЭМГ спонтанной активности перикраниальных мышц (лобной, височной) и
мышц шеи, но и результаты ЭМГ ближних (дыхательной) и отдаленных (сжимание рук в
кулак) синергии. Также обнаружено изменение спонтанной активности мышц скальпа и
шеи, повышенная откликаемость мышц при использовании ближних и отдаленных
синергии в группах с вовлечением мышц. При этом у пациентов без видимой
клинической заинтересованности мышц в момент приступа ГБН также выявлены
определенные изменения при указанных синергиях. При проведении ЭМГ-исследования
мышц орального полюса как в фоне, так и при нагрузках (когнитивной и особенно
эмоциональной) обнаружено повышение амплитуды, более выраженное у больных в
группе ХГБН. Полученные факты отражают определенную роль церебральных структур в
формировании мышечных изменений, существование особых психомоторных соотношений
у лиц, страдающих ГБН, что свидетельствует о нозологической и патогенетической
общности выделяемых клинически форм. Представленные данные подтверждаются и
результатами такого ЭМГ-феномена, как экстероцептивная супрессия (рефлекторное
торможение активности височной мышцы в ответ на электрическую стимуляцию
ментальной зоны). Экстероцептивная супрессия (ЭС) отражает подавление мышечной
активности в ответ на электрическую стимуляцию, при этом ранний компонент ответа
ЭС соотносится с состоянием ингибирующих интернейронов ствола, в зоне моторного
ядра тройничного нерва, а поздний — ЭС2 — с состоянием ретикулярной формации
ствола и лимбических структур (Данилов А.Б. и др., 1995; Gobel H., 1992).
В ряде работ показано снижение или укорочение ЭС2 при ГБН, особенно при
хронической ее форме. Зафиксирована корреляция изменения ЭС2 при обеих формах,
тесно связанная с тупой давящей болью, характерной для ГБН. Таким образом,
дисфункция лимбико-стволовых образований приводит к нарушению взаимодействия
антиноцицептивных и ноцицептивных систем преимущественно на уровне стволовых
структур, при котором, вероятно, усиливается функционирование ноцицептивных
систем. Изменение ЭС2 является характерным показателем, отражающим именно ГБН;
он не наблюдается у здоровых людей и больных мигренью, что важно при проведении
дифференциального диагноза.
На основании изложенного можно выделить следующие диагностические критерии
ГБН:
• локализация боли: двусторонняя диффузная, иногда с преобладанием в
затылочно-теменных или теменно-лобных отделах;
• характер боли: монотонная, сдавливающая по типу шлема, каски, обруча,
почти никогда не бывает пульсирующей;
• интенсивность: умеренная, реже интенсивная нестерпимая, но не нарушающая
физической активности, особенно при отвлечении внимания, т.е. не усиливающаяся
при физических нагрузках;
• длительность болевых ощущений в зависимости от формы составляет: от 30—40
мин до 7—15 дней при эпизодической и от 15 до 180 дней в году при хронической;
• сопутствующие симптомы: тошнота, чаще снижение аппетита, другие алгические
симптомы (кардиалгии, абдоминалгии, болезненность перикраниальных и шейных мышц
в зависимости от степени их вовлеченности), выраженный психовегетативный
синдром;
• начало болевых проявлений чаще в возрасте 20—30 лет, реже они возникают в
детском возрасте;
• как правило, наблюдается четкая связь экзацербации ГБН со стрессогенными
факторами.
Medicina cibernetica va ofera noi tehnologii si metode diagnostico-curative:
CENTRUL MEDICAL REVIMED
RM. Chisinau str.Lapusnei 20. Rutierele 180.,176.
Telefoane de contact 28-72-44. 93-03-63. Mob. 079422908.
/Skype- revimed 1/
|
