Лечение аутоиммунного тиреоидита

Лечебная тактика при аутоиммунном тиреоидите претерпела определенную эволюцию под влиянием следующих обстоятельств:

1. выяснение сущности патогенеза заболевания;
2. улучшение диагностики;
3. накопление клинического опыта, позволившего оценить результаты оперативного и консервативного методов лечения.

Со времени первого описания заболевания до конца 50-х годов клиницисты придерживались активной хирургической тактики при аутоиммунном тиреоидите, считая методом выбора субтотальную резекцию щитовидной железы. Тяжелый гипотиреоз, который развивался после таких операций, заставил отказаться от обширных оперативных вмешательств в пользу более экономных резекций, с освобождением передней поверхности трахеи.

В настоящее время методом выбора при аутоиммунном тиреоидите является консервативное лечение. Применяются тиреоидные гормоны (трийодтиронин, тироксин), которые назначают с заместительной целью (при гипотиреозе), для предупреждения гиперплазии щитовидной железы (при эутиреозе) и для подавления иммунного процесса. Лечение начинают с небольших доз с учетом возраста пациента и функционального состояния щитовидной железы.

Главное условие гормонотерапии при аутоиммунном тиреоидите - это длительность и непрерывность лечения. Клинический эффект наступает в среднем через 4 мес (от 2 до 10 мес). Лечение необходимо проводить постоянно. Прекращение приема препарата неминуемо ведет к рецидиву.

Основным объективным критерием адекватности проводимой гормонотерапии тиреоидными препаратами является уровень ТТГ в крови.

Не решен вопрос о том, насколько целесообразно применение тиреоидных гормонов у больных аутоиммунным тиреоидитом без клинических признаков гипотиреоза или при наличии только биохимических признаков гипофункции щитовидной железы. Спорным является и вопрос о том, как долго следует применять тиреоидные гормоны в таких случаях. Стремление к максимальному подавлению тиреотропной функции гипофиза недостаточно обосновано, так как может привести к снижению компенсаторных возможностей щитовидной железы.

В некоторых случаях тиреоидные гормоны не дают клинического эффекта. Существует и индивидуальная непереносимость препаратов. В таких случаях возникает необходимость в применении глюкокортикоидов. Отношение к применению глюкокортикоидов при аутоиммунном тиреоидите противоречивое. С одной стороны, назначение стероидов часто дает очень быстро выраженный клинический эффект, с другой - возникает необходимость длительного применения препаратов и, следовательно, опасность связанных с этим осложнений (повышение массы тела, стероидный диабет, синдром отмены).

Побочные действия глюкокортикоидов можно уменьшить изменением режима введения препарата. Прием препарата проводится с учетом нормального суточного ритма секреции кортизола. Поэтому две трети суточной дозы больной должен получить в 7 ч утра и треть - в 11 ч утра. Если прием преднизолона противопоказан (язвенная болезнь желудка, диабет), рекомендуется декарис (левамизол) в дозе 150 мг один раз в неделю в течение 2 мес.

В настоящее время появилась методика интрагландулярного введения стероидных гормонов пролонгированного действия при аутоиммунном тиреоидите. Препарат (метипред, кеналог) вводится поочередно в каждую долю щитовидной железы. Интервал между инъекциями 6-10 дней. Курс лечения состоит из 4-10 инъекций и проводится 1-2 раза в год. Клинический опыт такого рода применения стероидов при аутоиммунном тиреоидите пока небольшой, но результаты обнадеживающие. Достоинством метода является возможность проводить лечение в амбулаторных условиях. Очень важно также, что суммарная доза препарата на курс лечения оказывается очень небольшой, и благодаря этому сводятся к минимуму осложнения, связанные с терапией стероидными гормонами.

Для лечения аутоиммунного тиреоидита рекомендуется е-аминокапроновая кислота. Авторы провели такое лечение у 200 больных аутоиммунным тиреоидитом и получили выраженный клинический эффект в тех случаях, когда другие средства оказались неэффективны. Поэтому они полагают, что аминокапроновая кислота показана в первую очередь больным, которые не могут принимать тиреоидные гормоны ввиду их непереносимости. Препарат может использоваться как в качестве единственного средства лечения, так и в сочетании с другими лекарственными веществами.

Применение аминокапроновой кислоты можно рассматривать как патогенетическую терапию при аутоиммунном тиреоидите. Препарат положительно воздействует на клеточный иммунитет, что выражается в нормализации лимфоцитограммы. Для аутоиммунных процессов характерна инверсия лимфоцитарной формулы - снижение числа Т- и повышение числа В-лимфоцитов. Супрессия В-лимфоцитов с помощью е-аминокапроновой кислоты приводит к нормализации (Т-лимфоциты характеризуются малыми, а В-лимфоциты - большими размерами ядер).

У 80 % больных аутоиммунным тиреоидитом прием аминокапроновой кислоты сопровождался снижением титра антитиреоидных антител, а у части больных антитела перестали определяться.

Еще более эффективным оказалось сочетание левамизола и аминокапроновой кислоты. Заметный клинический эффект автор отметил уже через 3-4 мес от начала лечения.

Наконец, имеются сведения об успешном применении нового отечественного иммуномодулятора Т-активина для лечения аутоиммунного тиреоидита. Исследования показали, что Т-активин приводит к нормализации Т-системы иммунитета. Выражением улучшения иммунологического состояния больных служили нормализация содержания Т-лимфоцитов и повышение уровня сывороточной тимической активности, а также тенденция к нормализации соотношения субпопуляции Т-лимфоцитов. Первый клинический опыт авторов заслуживает серьезного внимания и позволяет рассматривать новый иммуномодулятор как патогенетическое средство лечения аутоиммунного тиреоидита.

Как уже было отмечено, консервативное лечение аутоиммунного тиреоидита - процесс длительный и требует терпения и упорства от врача и пациента. Консервативное лечение больного аутоиммунным тиреоидитом следует проводить не менее года. Если получен клинический эффект, то поддерживающую терапию малыми дозами тиреоидных гормонов можно продолжать в течение очень длительного времени.