Лазерная терапия при цереброваскулярных заболеваниях

Л.А. Фурсова, Л.Е.Козловская

        Головной мозг высокочувствителен к содержанию кислорода и глюкозы, что определяется высоким уровнем нейронального метаболизма. Процессы, лежащие в основе специфической деятельности ЦНС (функционирование синапсов, АТФ-азные реакции нейронального проведения, синтез специфи-ческих белков для хранения и переработки информации, трансмембранный перенос нейромедиаторов, аксональный транспорт) чрезвычайно энергоемки и энергозависимы [17]. Снижение энергетического потенциала нервной ткани при гипоксии является пусковым механизмом активации повреждаю-щего постишемического каскада с выбросом лактата, дестабилизацией и изменениями клеточных мембран и ионоселективных каналов.

   Жизнеспособность клеток, попавших в зону ишемии, определяется рядом факторов, ведущим из которых является степень нарушения энергосинтеза и энергопотребления, от  которых зависит функциональная и морфологическая целостность мембранных структур. Тяжесть повреждения вещества мозга обусловлена, прежде, воздействием гипоксии. Восстановление адекватной утилизации кислорода создает предпосылки для нормального функциониро-вания мозга. Алгоритмы терапии постгипоксических и постишемических расстройств включают[17] комплексное воздействие на поддержание нейро-нальной функции в условиях сохранения адекватного системного кисло-родного, электролитного, ферментативного и белкового гемостаза:

·        Стабилизация системного и нейрометаболизма поддержанием  оксигенации, содержанием нейротрансмиттеров;

·        Стабилизация микроциркуляции за счет активации церебральной перфузии;

·        Коррекция расстройств гемостаза;

·        Активация иммунитета, механизмов саногенеза.

    В последние годы наряду с медикаментозной терапией в комплекс реаби-литационного лечения больных с хроническими и острыми формами нару-шений мозгового кровообращения (ОНМК) включают лазерную терапию.  Одна из основных задач лечения последствий мозговой ишемии – восста-новление энергетического обмена в мозге и нормализация ауторегуляторных механизмов, обеспечивающих соответствие поступления кислорода в ткани реальным потребностям метаболизма.

   Экспериментально было установлено, что терапевтический эффект лазер-ной гемотерапии у  больных ишемическим инсультом (ИИ) обусловлен по-вышением сродства гемоглобина к кислороду; он обеспечивает оптимальное поступление кислорода в ткани и его утилизацию,  следовательно, ведет к ре-синтезу АТФи, восстановлению энергетического метаболизма тканей голов-ного мозга, поврежденных при гипоксии / реперфузии [12].  При морфологи-ческом исследовании ткани мозга  было выявлено, что транскраниальное магнито-инфракрасно-лазерное воздействие не вызывает видимых  деструк-тивных изменений, но способствует более быстрой инкапсуляции гематомы, замещения её рыхлой  волокнисто-сосудистой тканью, элиминации перифо-кальных динамических и дистрофических нарушений  [7].

Лазерный луч оказывает воздействие на молекулярном, клеточном, ткане-вом и органном уровне, восставливая функциональную активность, метабо-лизм, микроциркуляцию и саморегуляцию. Многогранное действие лазера позволяет применять этот метод лазерной терапии во всех областях медици-ны. В клинической практике применяется лазерное излучение низкой интен-сивности , энергетический спектр которого совпадает со спектром поглоще-ния ферментов-акцептеров, участвующих в жизненно-важном процессе усво-ения кислорода тканями организма. Поглотив энергию света, ферменты за-пускают важные биохимические процессы,  приводящие к обновлению мемб-ран клеток. Это один из основных механизмов, лежащих в основе биостиму-лирующего воздействия. Передача световой энергии внутренним средам организма -  своеобразный "энергетический толчок", благодаря которому ак-тивизируются процессы саморегуляции и  поврежденные клетки восстанав-ливают свою жизнедеятельность. Лазерное излучение низкой интенсивности  стимулирует  микроциркуляцию, повышает усвоение тканями кислорода и ведёт к ускорению процессов заживления.  Клинически доказано, что лазер-ная терапия обладает: противовоспалительным (антимикробным и антиви-русным),  обезболивающим и противоаллергическим действием,  благотвор-но влияет на  иммунитет, уменьшает вязкость крови, приводит к снижению уровня  холестерина, усиливает кровоснабжение и лимфоотток [2,6,10,21]. Результатом курса лазеротерапии является оптимизация функционального состояния микроциркуляции и ликворного дренирования, тканевого транс-порта и метаболизма мозга, что повышает темпы нейропластических про-цессов в ЦНС.

Физиотерапевтическая технология применения лазерного излучения разра-ботана на основании клинических, нейрофизиологических, гемодинамичес-ких и лабораторных исследований, проведенных в течение последних двух десятилетий на базе ведущих неврологических и нейрореабилитационных медицинских центров [15].Так, низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) обладает выраженным влиянием на мозговое кровообращение, сис-тему гемостаза и гемореологию, что сопровождается повышением клинико-неврологической эффективности лечения и реабилитационных мероприятий. Механизм действия НИЛИ обоснован его фото - биологическим действием: 1) происходит перестройка белковых полимеров (активности ферментов, структурно-функциональных свойств клеточных мембран); 2) усиливается транспорт кислорода гемоглобином крови и образование АТФ в клетках; 3)  активизируется фибринолиз и уменьшается вязкость крови. 4) стимулируют-ся ферментные системы эритроцитов, что приводит к увеличению кислород-ной емкости крови [1]. Излучение полупроводникового лазерного источника стимулирует систему гемостаза во всех трех фазах свертывания крови. Это подтверждается достоверным снижением значений АЧТВ и ТВ, увеличением уровней ПТИ после внутривенного лазерного  облучения крови. Позитивное влияние гелий-неонового лазера с выходной мощностью 4,5 мВт на морфоло-гические показатели и свертывающую систему крови показано  при модели-ровании церебральной ишемии в эксперименте [13].

Одним из способов эффективного воздействия НИЛИ на организм  являет-ся внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Применение лазерной гемотерапии у больных с ИИ  улучшает реологические свойства крови – ока-зывает антиагрегантное и антикоагулянтное действие. Лазерное облучение крови способствует улучшению её кислотно-основного состояния. Экспери-ментально установлено [14] что применение ВЛОК улучшает состояние гемодинамики, способствует нормализации показателей гемостаза, кислород-нотранспортной функции крови, процессов свободнорадикального окисления и обладает выраженным дегидратирующим эффектом. 

Среди перспективных достижений отечественной науки можно назвать соз-дание многоцветной лазеротерапии (последовательное воздействие  синим, красным и инфракрасным светом), методики которой  успешно применяют-ся в различных областях медицины. Многоцветная лазерная терапия откры-вает новую страницу в комплексном лечении таких заболеваний как дисцир-куляторная энцефалопатия (ДЭП) различной этиологии; острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу (ранний и позд-ний восстановительный период инфаркта мозга); ОНМК по геморрагичес-кому типу (поздний восстановительный период внутримозгового кровоизли-яния); последствия нарушений мозгового кровообращения [18].

Использование методик многоцветной лазеротерапии и магнитолазероте-рапии у больных с ИИ способствует улучшению общего самочувствия, уменьшению головных болей, головокружения, шума в голове, нормализа-ции АД, устранению очаговой неврологической симптоматики, увеличению церебрального кровенаполнения и ликвидации его асимметрии.

В физиотерапии применяются преимущественно красное и инфракрасное лазерное излучение низкой интенсивности – низкоинтенсивная лазеротера-пия. При использовании лазерного излучения следует учитывать, что красное лазерное излучение проникает на глубину до 3см, т.е. обладает более поверх-ностным действием. Инфракрасный лазер проникает в ткани на 6-7 см, поэто-му он используется чаще для воздействия на внутренние органы, на  более глубоко расположенные структуры. Для лечения цереброваскулярных забо-леваний (ЦВЗ) используют различные варианты лазерных методик и спосо-бов доставки лазерного излечения к необходимой зоне воздействия.  

1. Наиболее часто применяют методики лазерного облучения крови -  внутрисосудистое (ВЛОК) и надсосудистое (НЛОК). ВЛОК осуществляют преимущественно лазерным излучением красной части спектра в непрерыв-ном режиме при выходной мощности на торце световода 2-5 мВт в течение 15-20 минут. Наружное НЛОК,  как неинвазивный метод, приобретает всё больше сторонников, тем более, что по своей эффективности, оно приближа-ется к внутривенному. НЛОК осуществляют строго перпендикулярно к облу-чаемому сосуду, контактно, стабильно. Если раньше ограничивались воздей-ствием красным лазером на локтевую вену (надвенно), то в последнее время для этих целей используют и инфракрасное излучение  и надартериально. Учитывая роль интегративных межполушарных взаимодействий в процессе функционального восстановления ЦНС, при ЦВЗ рекомендуют двусторонне надартериальное воздействие инфракрасным лазерным излучением на общие сонные и позвоночные артерии [15]. Выходная мощность на конце свето-вода или излучателя - 20-50 мВт, время воздействия -10-30 минут. Позитив-ным при НЛОК является тот факт, что облучается не только циркулирующая по сосуду кровь, но и подлежащие ткани. Лазерное облучение крови прово-дится ежедневно или через день, курс лечения составляет от 6 до 10 проце-дур. Следует отметить, что во время курса лечения возможно обострение процесса. Различают первичное обострение,  возникающее  при первых про-цедурах лазеротерапии, и вторичное – после 3-6-й процедуры лазерного воз-действия. Первичное обострение наблюдается при ВСД, системных заболева-ниях соединительной ткани, остеоартрозе. Механизм этого явления не рас-крыт. Вторичное обострение возникает из-за истощения антиоксидантной защиты больного при передозировке лазерного излучения. Для обеспечения адаптационных реакций организма в процессе ЛОК необходимо соблюдать принцип постепенного увеличения, затем уменьшения плотности потока мощности  и длительности лазерного облучения к концу курса. Это предуп-реждает появление головокружения, слабости, усиления болей и чувства «проваливания». Прием антиоксидантов или мембранопротекторов способ-ствует профилактике вторичного обострения у больных, получающих курс лазеротерапии. Повторные курсы ЛОК допустимы через 2-3 мес [3]. В тече-ние первого года после ОНМК рекомендуют 2-3 курса облучения крови, в последующем - 2 раза в год. Регулярные курсы надартериальной лазеротера-пии приводят к снижению риска повторных ОНМК ишемической природы [15].  Надартериальная лазерная терапия  в проекции магистральных артерий головы (МАГ) с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения  оптимизирует функциональное состояние мозговой гемодинамики и метабо-лизма мозга, сопровождается развитием долгосрочных лечебно-профилак-тических эффектов у лиц, перенесших мозговой инсульт [6]. Под влиянием терапии у  больных отмечалась нормализация артериального давления, рег-ресс афатических, дизартрических расстройств, уменьшалась выраженность двигательных нарушений и атаксии.   Надартериальное облучение общих сонных артерий (ОСА) или проекции позвоночных артерий (ПА) рекомен-дуют при ишемическом типе ОНМК, повторном характере ОНМК на фоне атеросклеротического поражения магистральных артерий головы  и арте-риальной гипертонии. Таким образом, обосновано применение и отмечено положительное влияние ВЛОК в комплексном лечении больных с ИИ [4].

Для повышения терапевтической эффективности проводимого лечения при процедурах ЛОК применяют сочетанное воздействие лазерного излучения и постоянного магнитного поля с индукцией до 40-70 мТл (магнитолазерная терапия); при таком воздействии проявляется принцип их синергизма, по-тенцируется лечебный эффект, удлиняется период терапевтического после-действия. Магнитотерапия уменьшает тонус сосудов мелкого и крупного калибра, улучшает эластичность сосудистой стенки и венозный отток.  

При транзиторных ишемических атаках (ТИА) облучение начинают с 3-4 недели, при ишемическом инсульте – с 4-5 недели заболевания. При геморра-гическом типе ОНМК (субарахноидальном кровоизлиянии, внутримозговых гематомах, кровоизлияниях в желудочки мозга с объемом излившейся крови до 15-20 мл), в том числе  при геморрагической трансформации первично ишемического очага,  лазерную терапию проводят с 4-5, а при паренхима-тозно-желудочковых кровоизлияниях – с 5-6 недели заболевания. Оптималь-ными параметрами являются: лазерное инфракрасное излучение в импуль-           сном режиме воздействия, частота 80 или 150 гц, мощность в импульсе -  2-4 Вт, по 4-6 минут на одно поле общей СА или по 4-10 минут на проекцию ПА. Это «мягкий режим « воздействия, так как плотность потока мощности дос-тигается при этом 0,2-0,3 мВт/см ², а дозе облучения – 0,1-0,2 Дж/см ². Дан-ная методика используется также при лечении ДЭП в сочетании с ОНМК  или при гиперкоагуляционном состоянии у больных не старше 70 лет [15]. Эффективность ЛОК значительно повышается при комбинировании двух цветов лазерного спектра  или их сочетания с постоянным магнитным полем.

При ОНМК  воздействие проводят на сосуды верхних конечностей (руки можно чередовать) сначала синим лазером (5-12 мВт, 10-15 минут), затем после 5-минутной паузы – красным лазером (10-15 мВт,10-15 минут). Курс лечения – от 7 до 10 ежедневных процедур.  Надвенное лазерное воздействие осуществляют поочередно на симметричные сосуды, а надартериальное  -  целесообразно проводить   на стороне поражения.  Лечение при ишемичес-ком инсульте  может быть назначено сразу после стабилизации общего сос-тояния, гемодинамики и неврологической симптоматики.

При ДЭП лазерная гемотерапия может проводиться больным  при любой этиологии заболевания, но при отсутствии противопоказаний. Надвенное и надартериальное воздействие  при ДЭП осуществляют поочередно на сим-метричные сосуды с двух сторон [18]. Результаты проведенного нейропси-хологического исследования свидетельствуют о положительном влиянии методов лазерной, антиоксидантной (цитофлавином) и комбинированной (ЛТ и цитофлавин) терапии на психические процессы у больных ДЭП [20]. 

Анализ литературных данных показывает, что  ВЛОК назначают в остром периоде ИИ, надвенное облучение используют с первых дней заболевания при поступлении больного в стационар, лазеротерапия на область проекции МАГ (сонных и позвоночных артерий) – в раннем и позднем восстановитель-ном периодах инсульта. Общими противопоказаниями к применению низко-энергетического лазерного излучения являются:  беременность, активный туберкулезный процесс, системные заболевания крови, кровотечения, злока-чественные и доброкачественные новообразования, тиреотоксикоз, деком-пенсация сердечно-сосудистых заболеваний, индивидуальная непереноси-мость данного вида фототерапии.

2. Лазеротерапию рекомендуют использовать   транскраниально на проекцию зон очага поражения. Выбор зон воздействия зависит от лока-лизации патологического процесса. Через 2-3 недели после инсульта воз-можна инфракрасная лазеротерапия   на   очаг поражения в лобной, височной или теменной долей мозга. Воздействие проводят контактно через мягкие ткани и кости черепа, лабильно над очагом поражения в течение 3-5 минут при плотности потока мощности до 30 мВт, суммарная энергия не должна превышать 4-5 Дж/см ².При этих дозировках исключается повреждающее действие на мозговую ткань [19]. При проведении магнитной инфракрасно-лазерной терапии по контактной транскраниальной и сканирующей методике в сроки от 2 мес до 1года после сосудистой катастрофы отмечено  значитель-ное уменьшение спастичности в паретичных конечностях,  быстрое восста-новление речи и регресс сенсорного дефекта, улучшение эмоционального фона, памяти, восстановление двигательных функций [8,9] .

Разработаны методики комбинированной многоцветной транскрани-альной лазотерапии. Облучение проводят на проекционные зоны скальпа, соответствующие очаговым ишемическим поражениям головного мозга (Роландова борозда справа и слева, прецентральная и постцентральные изви-лины слева или справа, затылочные и височные доли мозга, ствол мозга, моз-жечок). Количество точек зависит от величины очага поражения головного мозга и колеблется от 3-6 до 9-12 точек. Воздействие проводят контактно, стабильно синим (4,0- 7,0 мВт, 20-30 сек), красным (15,0- 20,0 мВт, 10-20 сек) и инфракрасным (15,0-20,0 мВт, 10-15 сек) лазером на точки. Всего на курс лечения назначают до 7-12 ежедневных процедур, причем первые процедуры проводят по методике двуцветного воздействия, а с 4-5 процедуры использу-ют  три цвета. Методика комбинированной многоцветной транскраниальной лазеротерапии применяется при последствиях ишемического инсульта:  в вертебробазилярном бассейне артерий мозга  облучение проводят на височ-ную, окципитальную и субокципитальную области головы с двух сторон; в каротидном бассейне – на теменно-височную область головы [18]. Использо-вание методик многоцветной лазеротерапии и магнитолазеротерапии у боль-ных с ИИ способствует улучшению общего самочувствия, уменьшению головных болей, головокружения, шума в голове, нормализации АД, устране-нию очаговой неврологической симптоматики, увеличению церебрального кровенаполнения и ликвидации его асимметрии. Противопоказаниями к назначению многоцветной лазеротерапии являются:

    1) хроническая сердечная недостаточность 2 Б-3; пароксизмальные нару-                                      шения сердечного ритма;

2) аневризма аорты;

3) заболевания крови;

4) злокачественные новообразования;

5) гипертиреоз;

6) декомпенсация сахарного диабета тяжелой степени;

7)    активная форма туберкулеза;

8)    функциональная недостаточность почек;

9)    кровотечения, ВМК и САК (острый период, ранний восстановительный период);

10) повышенная чувствительность и индивидуальная непереносимость

    фототерапии.

Согласно последним исследованиям ученых Калифорнийского универси-тета в Сан Диего в 2008 г,  применение НИЛИ в течение 24 часов после ин-сульта существенно  не оказало влияния на потерю трудоспособности у паци-ентов, перенесших инсульт. Но при этом отмечено, что среди больных с уме-ренной и тяжелой формой инсульта из тех, кто прошел курс лечения лазер-ной системой, состояние улучшилось у 51,6%  до легкой формы в течение 90 дней, по сравнению с 41,9% в контрольной группе больных.  

3. При цереброваскулярной патологии лазеротерапию проводят  и на рефлексогенные зоны. В.Илларионов рекомендует облучать 10 зон: паравертебрально на  3-4 поля справа и слева на уровне С-3- Т-3, в области середины грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа и слева  [5]. Лазе-ротерапия осуществляется красным или инфракрасным непрерывным лазе-ром при плотности потока мощности до 50 мВт на область позвоночника, до 5 мВт/ см ² на грудино-ключично-сосцевидной мышцу, по 1 минуте на поле. Курс лечения составляет  7-10 процедур. При ОНМК в ВББ в схему лазеро-терапии включают облучение точек  в области проекции ПА, звездчатых ганглиев, точек воротниковой зоны. Если нарушение кровообращения воз-никло в КБА, лазеротерапию красным спектром проводят на верхние шейные симпатические узлы, синокаротидные зоны, звездчатые ганглии при плот-ности потока мощности  10 мВт/см ² по 30-60 минут. Воздействие проводят в остром периоде ОНМК на все точки во время процедуры, курс -7-10 проце-дур [16]. На эти зоны также можно применять двухцветную или трехцветную лазеротерапию. Имеются данные о том, что при артериальной гипертензии облучение синокаротидных зон более эффективно, чем области проекции лучевой артерии [19].

При ДЭП для профилактики мозгового инсульта используют  лазерные терапевтические матрицы (ЛТМ) с помощью аппарата «Матрикс»: кон-тактно, стабильно, с локализацией в проекции МАГ на шее.  При ведущем синдроме каротидной недостаточности (СКН) воздействуют на переднюю поверхность шеи, облучая синокаротидную зону; при синдроме вертебраль-но-базилярной недостаточности (СВБН) - на заднюю поверхность, захваты-вая 60-80% длины ПА. Применение ЛТМ по разработанной методике на основании  клинических данных оказалось более эффективным при СВБН, чем при СКН  и по сравнению со «стандартной» НЛТ с использованием од-ного лазерного диода. Повторные курсы с включением методики применения ЛТМ являются перспективными для профилактики ишемических поражений мозга и сердца [6,10].                    

4. Лазеропунктура -  стимуляция точек акупунктуры низкоэнергетичес-ким лазерным излучением. Акупунктуные зоны отличаются более высокой чувствительностью к физическим воздействиям. Местное облучение оказы-вает системное воздействие на организм, как и лазерное облучение крови.              И.  Самосюк с соавторами [19] при лечении больных с заболеваниями ЦНС рекомендуют  лазеротерапию на зоны патологического очага  дополнять  воз-действиями на 1-2 точки общеукрепляющего действия, а также на точки, влияющие на церебральный артериальный и венозный кровотоки. В таких случаях применяют красный лазер с плотностью потока мощности 20-30 мВт/см ² и суммарной энергией 2-3 Дж/см ² за сеанс, курс лечения составля-ет10-15 процедур. Лазеропунктуру осуществляют как в непрерывном режиме генерации излучения, так и в импульсном. Плотность потока мощности излу-чения не должна превышать 20 мВт/ см ² на корпоральные точки и не более 10 мВт/ см ² -  на аурикулярные. При этом время воздействия   на корпораль-ную точку составляет 10-30 сек, на аурикулярную – 5-10 сек.  Суммарное время воздействия лазеропунктуры на корпоральные точки  – до 3-4 минут и не более 1 минуты – на аурикулярные. Указанные параметры обеспечивают необходимый  терапевтический эффект. Во время процедуры облучают не более 10-12 точек, курс лечения состоит из 10-15 процедур. Повторить курс лечения можно через 3-4 мес. В.Илларионов предлагает комбинировать накожное облучение и лазерную пунктуру при сосудистой мозговой недоста-точности по принципу чередования в разные дни.

 Лазерная терапия и комплексная нейропротекция, обеспеченная поддержа-нием стабильных параметров системного артериального давления, сбаланси-рованной реопротекцией и коррекцией метаболизма, позволяет предотвра-щать грубые функционально-морфологические церебральные расстройства, сохранять качество жизни и социальный статус больных с цереброваскуляр-ной патологией.