Волков И.К., д.м.н., зав. отделением пульмонологии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва

Среди хронических заболеваний легких хронические бронхиты  занимают важное место. В практику детских пульмонологов РФ этот диагноз введен в 1995 г. после принятия обновленной классификации болезней легких у детей.
В "Классификации" хронический бронхит определен как хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями. Заболевание диагностируется при выявлении продуктивного влажного кашля, постоянных влажных разнокалиберных хрипов в легких (в течение нескольких месяцев) при наличии 2—3 обострений заболевания в год на протяжении 2 лет.

Распространенность хронического бронхита по официальным данным составляет 1625,4 на 100 тыс. чел. (2001), но маловероятно, что эта цифра отражает истинную картину, т.к. с одной стороны, существует гиподиагностика хронических заболеваний легких у детей, с другой стороны — гипердиагностика отдельных нозологических форм и в частности хронический бронхит.
Хронические бронхиты  в детском возрасте разделяют на первичные и вторичные.

Первичный хронический бронхит, определение которого представлено выше, выявляется редко, т.к. основные причины первичного хронического бронхита, такие как курение, профессиональные вредности, в детском возрасте не имеют такого значения, как у взрослых. Наиболее часто выявляется вторичный хронического бронхита.
Вторичный хронического бронхита сопровождает многие хронические болезни легких. Он является составной частью многих пороков развития легких и бронхов, синдрома цилиарной дискинезии, синдрома хронической аспирации пищи, хронического бронхиолита (с облитерацией), выявляется при локальных пневмосклерозах (хронической пневмонии), а также при муковисцидозе и иммунодефицитных состояниях. Хронические бронхиты нередко развиваются в связи с длительно существующей трахеостомой, после операций на легких, а также у новорожденных недоношенных детей, находившихся длительное время на ИВЛ (бронхолегочная дисплазия). При этом именно хронический бронхит ответственен за основные симптомы бронхолегочного процесса при названных болезнях. Ниже представлены заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику хронического бронхита.

Дифференциальная диагностика хронического бронхита:
•  бронхиальная астма;
•  аспирационный синдром (инородные тела бронхов, гастроэзофагеальный рефлюкс, нарушение глотания);
•  хронический синусит, тонзиллит, ринофарингит;
•  врожденные пороки трахеи, бронхов, легких;
•  хроническая пневмония (локальный пневмосклероз);
•  иммунодефицитные состояния;
•  альвеолиты;
•  облитерирующий бронхиолит;
•  опухоли легких, бронхов и средостения;
•  постинфекционный синдром;
•  синдром цилиарной дискинезии;
•  муковисцидоз;
•  психогенный кашель;
•  врожденные аномалии аорты, легочной  артерии,   врожденные   пороки сердца.

Клинические проявления хронического бронхита зависят от основного заболевания, которое является причиной для развития бронхита. Общие симптомы: хронический кашель со слизистой или гнойной мокротой, постоянные разнокалиберные хрипы в легких. При бронхоскопическом исследовании выявляется хронический эндобронхит (локальный или распространенный). Нарушения функции внешнего дыхания и рентгенологические изменения также отражают изменения в легких и зависят от основного заболевания. Следует подчеркнуть, что диагноз "хронический бронхит" в детском возрасте должен послужить поводом для углубленного исследования больного в специализированном пульмонологическом стационаре.
Принципы терапии зависят от причины, вызвавшей заболевание. Общим является использование антибактериальных, муколитических средств и применение методов, улучшающих эвакуацию мокроты из трахеобронхиального дерева.

Антибиотики назначают во время обострения заболевания с учетом выделяемой из мокроты или бронхиального аспирата патогенной микрофлоры. Наиболее часто ее создают Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Выбор препарата зависит от чувствительности флоры к антибиотикам и наличия у больного признаков лекарственной аллергии. Целесообразно применение полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов II—III поколения, макролидов. У детей старше 12 лет — фторхинолонов. Вне обострения антибиотики не назначают.
При гиперсекреции слизи показаны антигистаминные препараты курсами до 2 недель. При бронхообструктивном синдроме назначают сальбутамол, ипратропия бромид/фенотерол, формотерол через небулайзер или в виде дозированного аэрозоля. Возможно применение препаратов теофиллина.

В качестве муколитических средств используют в ингаляциях соляно-щелочные смеси, физраствор, а также такие препараты, как карбоцистеин, амброксол. Курс ингаляций составляет обычно не более 2 недель, после чего лечение продолжается приемом муколитика внутрь. После каждой ингаляции должны проводится постуральный дренаж и вибромассаж грудной клетки. При гнойных эндобронхитах эффективны ацетилцистеин и дорназа альфа.

Дорназа альфа (ПУЛЬМОЗИМ) используется в ингаляциях через компрессорный ингалятор по 1,25—2,5мг 1—3 раза в день. Препарат может назначаться детям раннего возраста. Курс лечения — 2—3 недели. При гнойных эндобронхитах с упорным течением возможно длительное применение препарата в течение нескольких месяцев или лет, например при муковисцидозе.

Лечебная бронхоскопия с промыванием бронхов физиологическим раствором и растворами муколитиков (ацетилцистеин, дорназа альфа) показана при неэффективности аэрозольных ингаляций и постурального дренажа. Лечебная физкультура и кинезитерапия являются важными компонентами лечения хронического бронхита, направленными на стимуляцию отхождения мокроты, улучшение дыхательной функции легких, состояния сердечно-сосудистой системы, укрепление дыхательной и скелетной мускулатуры, повышение физической работоспособности и эмоционального статуса ребенка. Используются как классические методы ЛФК (позиционный дренаж, вибромассаж грудной клетки, дыхательные упражнения и др.), так и специальные упражнения (аутогенный дренаж, активный цикл дыхания, упражнения с помощью дыхательной аппаратуры).

Список литературы:
1. Практическая пульмонология детского возраста под. ред. В.К. Таточенко. М.,
2002; 268 с.
2. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (Материалы Всероссийского совещания педиатров-пульмонологов, Москва, 21—22 декабря 1995 г.). Рос. вестник перинатологии и педиатрии, №2, 1996; 41: 52—55.
3. Критерии диагностики и принципы лечения рецидивирующих и хронических заболеваний легких у детей. В.К. Таточенко, И.К. Волков С.В. Рачинский и др. Пособие для врачей, МЗ РФ и НЦЗД РАМН. Москва, 2001; 23 с.
4. МЗ РФ Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2001 г. (Статистические материалы). Москва, 2002.

CENTRUL MEDICAL REVIMED

  www.revimed.do.am