Как известно, из всех существующих у человека телесных ощущений боль
является одним из самых распространенных. Понятие «сердце» для большинства людей
является термином, обозначающим основной орган, обеспечивающий жизнь человека. В
обыденной жизни в достаточной мере часто эти два представления соединяются в
жалобах больных в виде феномена «болей в сердце». Часто выясняется, что
различные ощущения (например, парестезии, чувство давления, сжатия и т.д.)
обобщенно воспринимаются больными как «боль», а левая половина грудной клетки
или грудины обозначается больными как «сердце». Для определения указанных
феноменов в медицине существуют несколько терминов: боли в области сердца —
кардиалгии; боли в грудной клетке — торакалгии; при этом, разумеется, кардиалгии
являются вариантом торакалгии (Аллилуев И.Г., Маколкин В.И., Аббакумов С.А.,
1985).
Боли в области сердца могут иметь различный генез и в практической медицине
различают:
1. Кардиалгии, связанные с патологией сердца и крупных сосудов.
2. Кардиалгии, обусловленные патологией органов грудной клетки и
средостения.
3. Кардиалгии, возникающие в рамках психовегетативного синдрома (психогенные
кардиалгии).
4. Кардиалгии вертеброгенного и миофасциального происхождения.
Практически 90% всех кардиалгии обусловлены тремя основными причинами: ИБС,
вертеброгенно-мышечной патологией и психовегетативными расстройствами.
(Donat W.E., 1987; Но К ., 1996; Anzai A.K., Merkin Т .Е ., 1996). Отсюда
ясна актуальность своевременной и правильной диагностики не только патологии
коронарных артерий, но и широкораспространенных, особенно в последние
десятилетия, психовегетативных и вертебро-генных синдромов. Диагностические
трудности следуют из нижеследующих примеров. Коронарография, проводимая больным
с клинической картиной типичной стенокардии, выявляет нормальное состояние
коронарных артерий у 10-20% этих больных (Marshall J. B., 1992). У пациентов с
атипичной картиной стенокардии неизмененные коронарные артерии обнаруживают в
70% случаев (Richards S. D., 1992). Специальные исследования, проведенные у
больных, имеющих жалобы на боль в области сердца при нормальных
коронарографических данных, выявили у 37—43% из них признаки панических
(психовегетативных) расстройств (Beitman B. D. et al., 1989). В исследовании,
основанном на обследовании более 7000 пациентов, поступивших в отделение
неотложной помощи с жалобами на боли в области сердца, при первичном осмотре и
ЭКГ только в 4% случаев был установлен диагноз инфаркта миокарда, в 51% были
подозрения на инфаркт миокарда. У 41% пациентов диагноз инфаркта миокарда был
отвергнут, поскольку у них доминировали мышечные и психогенные боли (Karlson B.
W. et al., 1991). В некоторых исследованиях указывается, что у 80% амбулаторных
пациентов кардиалгии носят психогенный характер (Katon W. J., 1990). Приведенные
данные подчеркивают высокую частоту кардиалгии, связанных с нарушением
психовегетативной сферы пациентов.
Клинические проявления и диагностика кардиалгии при ИБС, других заболеваниях
сердца и крупных сосудов, при патологии плевры перикарда, пищевода и других
органов грудной клетки хорошо описаны в существующих специальных изданиях,
поэтому основное внимание в этой главе мы уделили кардиалгиям
психовегетативного, вертеброгенного и мышечного характера.
Кардиалгии в структуре психовегетативного синдрома (психогенные
кардиалгии)
Речь идет о наиболее часто встречающемся варианте болей в сердце,
заключающемся в том, что сам феномен боли, будучи на какой-то период ведущим в
клинической картине, находится одновременно в структуре различных аффективных и
вегетативных нарушений, патогенетически связанных с болями в сердце (Вейн А.М. и
др., 1981; Дюкова Г.М., 1991). Умение врача «увидеть», помимо феномена
кардиалгии, еще и закономерно сопровождающий ее психовегетативный синдром, а
также умение провести структурный анализ этих проявлений позволяет проникнуть
уже на клиническом этапе в патогенетическую сущность указанных расстройств для
их адекватной оценки и последующей терапии.
В исследовании Г.Г.Торопиной (1992) проводился детальный анализ феномена
болей в области сердца, который позволил определить у больных различные их
варианты по анализируемым критериям и уточнить клинические характеристики
кардиалгии.
Локализация болей наиболее часто связана с зоной верхушки сердца, областью
левого соска и прекарди-альной областью. В ряде случаев больной четко указывает
одним пальцем на место болей. У одних больных наблюдается «миграция» болей, в то
время как у других боли имеют устойчивую локализацию. Боль может локализоваться
также и за грудиной.
Характер болевых ощущений разнообразен: в основном это ноющие, колющие,
давящие, жгучие, сжимающие или пульсирующие боли. Пациенты также указывают на
пронизывающие тупые, щиплющие, режущие боли или диффузные, плохо очерченные
ощущения, не являющиеся по их реальной оценке собственно болевыми. Ряд больных
испытывают дискомфорт и неприятное ощущение «чувства сердца». Широта диапазона
ощущений может быть выражена в разной степени, хотя в ряде случаев боли
достаточно стереотипны.
Характер течения болей чаще всего является волнообразным, они не купируются
нитроглицерином и не исчезают при прекращении физической нагрузки. Кардиалгии
психовегетативного характера, как правило, успешно редуцируются приемом валидола
и седативных средств.
Длительность болей в области сердца чаще всего продолжительная, хотя
мимолетные, кратковременные боли также могут встречаться достаточно часто.
Диагностически наиболее трудными для врача являются случаи существования боли
приступообразного характера длительностью 3—5 мин, особенно располагающиеся за
грудиной, поскольку они требуют исключения стенокардии. Аналогичные трудности
возникают при болях, впервые возникших у лиц старше 40—50 лет, когда необходимо
исключение инфаркта миокарда.
Иррадиация боли в левую руку, левое плечо, левое подреберье, под лопатку или
подмышечную область — достаточно закономерная ситуация в случае рассматриваемых
кардиалгии. При этом боли могут распространяться и в поясничную область, а также
в правую половину грудной клетки. Нехарактерна иррадиация болей в зубы и нижнюю
челюсть. Последний вариант чаще встречается при болях истинно стенокардического
происхождения.
Давность кардиалгии несомненно играет важную роль в диагностике их генеза.
Наличие болей в течение многих лет, чаще всего с юношеского возраста, повышает
вероятность того, что боли в области сердца не связаны с органическими
заболеваниями сердца.
Важным и принципиальным вопросом является оценка психовегетативного фона, на
котором формируется кардиалгический синдром (Торопина Г.Г., 1992; Дюкова Г.М.,
Воробьева О.В., Сторожакова Я.А., 1992). Анализ имеющегося синдромального
«окружения» кардиалгии позволяет, как было отмечено ранее, уже на клиническом
уровне строить реальные диагностические гипотезы. Диагностическая ориентация
исключительно на тот или иной параклинический метод исследования не является
корректным подходом при рассмотрении описываемых ситуаций.
Психические (эмоциональные, аффективные) нарушения у больных проявляются
по-разному и наиболее часто это — проявления тревожно-ипохондрического и
фобического плана. Нарушения ипохондрического характера порой усиливаются до
состояния выраженной тревоги, паники (Dittmann R. W., 1994). В этих ситуациях
резкое усиление указанных проявлений выражается в возникновении страха смерти —
составной части вегетативных кризов (панических атак). Необходимо подчеркнуть,
что наличие тревожных, панических проявлений у больных с кардиалгией,
установление особенностей личности — один из критериев диагностики психогенного
генеза имеющихся у больных симптомов. Кроме того, в диагностике психогенных
кардиалгии можно пользоваться следующими критериями психогенных болей,
предложенными в классификации DSM- IV. Выделяют два основных критерия и три
дополнительных фактора, которые можно использовать для выявления психогенной
боли. Основные критерии:
1. Преобладание множественных и пролонгированных болей.
2. Отсутствие органической причины боли или при наличии какой-либо
органической патологии жалобы больного намного превышают те, которые были бы
возможны для данной органической находки.
Три дополнительных фактора:
1. Существование временной связи между психогенной проблемой и развитием или
нарастанием болевого синдрома.
2. Существование боли предоставляет пациенту возможность избежать
нежелательной деятельности.
3. Боль дает пациенту право достичь определенной социальной поддержки,
которая не может быть достигнута другим путем.
Психогенные боли в неврологической практике встречаются достаточно часто (
Lim L. E., 1994). В исследовании 4470 пациентов неврологического стационара в 9%
случаев были выявлены психогенные неврологические расстройства, среди которых
наиболее частым проявлением был болевой синдром (Lempert T. et al., 1990).
Необходимо провести также анализ представлений самого больного о своем
заболевании (внутренняя картина болезни). В ряде случаев определение степени
«разработанности» внутренней картины болезни, степени ее фантастичности,
мифологичности, соотношения представлений о своем страдании и степени их
реализации в своем поведении, позволяют установить причину тех или иных ощущений
у больных, а также наметить направления психологической коррекционной терапии.
Вегетативные расстройства являются облигатными в структуре анализируемого
страдания. В работах А.М.Вейна, И.В.Молдовану (1988), Г.Г.Торопиной (1992)
показано, что ядром вегетативных нарушений у больных с жалобами на боль в
области сердца, являются проявления гипервентиляционного синдрома: нехватка
воздуха, неудовлетворенность вдохом, «ком в горле», «непрохождение воздуха в
легкие» и др. Дыхательные ощущения долгое время ошибочно расцениваются врачами
как связанные с изменениями со стороны сердца, указывающими на определенную
степень сердечной недостаточности. Большинство пациентов (иногда и врачи)
глубоко в этом убеждены, что приводит к резкому усилению тревожно-фобических
проявлений, поддерживающих, таким образом, высокий уровень психовегетативной
напряженности и способствующих персисти-рованию болей в области сердца.
Помимо расстройств дыхания у больных с болями в области сердца встречаются и
другие симптомы, тесно связанные с гипервентиляцией: парестезии в дисталь-ных
отделах конечностей, в области лица (периоральная область, кончик носа, язык),
изменения сознания (ли-потимии, обмороки), мышечные судороги в руках и ногах,
дисфункция желудочно-кишечного тракта. Все указанные и другие вегетативные
нарушения могут носить перманентный и пароксизмальный характер. Последние
встречаются наиболее часто.
В клинике отдельно выделяют психогенные кардиалгии с невыраженными
вегетативными расстройствами.
Боли в этом случае отличаются некоторым своеобразием. Чаще всего они
локализованы в области сердца в виде «пятачка», носят постоянный, монотонный
характер. Детальный анализ феномена боли зачастую свидетельствует о том, что
термин «боль» достаточно условен по отношению к тем ощущениям, которые
испытывает пациент. Речь скорее идет о сенестопатических проявлениях в рамках
ипохондрической фиксации на область сердца. Выявление у больного его
представлений о болезни (ее внутренней картины) обнаруживает, как правило,
наличие разработанной концепции болезни, с трудом или вовсе не поддающейся
психотерапевтической коррекции. Как правило, несмотря на то, что боль чаще всего
незначительная, пациент озабочен своими ощущениями настолько, что грубо
изменяются его поведение, образ жизни и даже теряется трудоспособность. В
литературе подобные явления получили название кардиофобического и
кардиосенестопатического синдромов. Чаще всего в клинической практике подобные
проявления встречаются у мужчин. Специальный анализ, как правило, позволяет
установить ведущие психические эндогенные механизмы симптомообразования.
Вегетативные проявления скудны, за исключением тех случаев, когда фобические
нарушения резко обостряются, приобретая размеры панической атаки (вегетативного
криза).
Следует также упомянуть еще один возможный вариант кардиалгии, когда боль в
области сердца является своеобразной соматической маской депрессивных
расстройств, вызывающих у общепрактикующих врачей определенные диагностические
трудности. Особое значение в этих случаях приобретает детальное исследование
эмоционально-личностной сферы больного и оценка его психического статуса (Вейн
А.М., Молдовану И.В., 1988; Торопи на ГГ., 1992; Naidoo P., Patel C. J., 1993).
Анализ патофизиологических аспектов и различных клинических проявлений
рассматриваемых состояний позволяет обнаружить многоуровневость и
полисистемность различных звеньев патогенеза и симптомообразования в
возникновении болей в области сердца. Боли в области сердца в рамках
психовегетативных расстройств являются результатом сложных психических
процессов, дисфункции интегративных неспецифических систем мозга, нарушений
когнитивных, вегетативных, сенсорных, метаболических, гуморальных и других
механизмов, участвующих в формировании боли.
Кардиалгии вертеброгенного и миофасциального происхождения
Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника в ряде случаев наряду с
характерными неврологическими расстройствами может обусловливать также ощущения
боли в области сердца.
Характерными для этих кардиалгии являются связь боли сдвижением позвоночника
(сгибание, разгибание, повороты шеи и туловища), усиление болей при кашле,
чихании, натуживании. При обследовании пациентов обычно обнаруживаются
чувствительные расстройства в соответствующих зонах, местную болезненность при
перкуссии остистых отростков, напряжение мышц и их болезненность. Изменения на
спондилограммах подтверждают наличие у больного признаков остеохондроза.
Следует, однако, подчеркнуть, что обнаружение указанных признаков еще не
является достаточным аргументом для рассмотрения связи возникших болей в области
сердца с наличием дегенеративных изменений в позвоночнике. Детальный анамнез, с
помощью которого устанавливают временную последовательность появления симптомов,
характерные черты феномена боли и тесная связь с динамикой других клинических
проявлений, редукция симптомов при лечении остеохондроза позволяют предположить
спондилогенный характер болей в области сердца.
Миофасциальные болевые синдромы могут являться одним из проявлений
остеохондроза, но могут иметь и другой генез (травма, растяжение, напряжение
мышц и др.). Основными клиническими формами миофасциаль-ных нарушений, в рамках
которых могут возникать боли в грудной клетке и области сердца, являются
синдромы большой и малой грудных мышц, а также передней лестничной мышцы.
Диагностика этих миофасциальных болей основывается на результатах локальной
пальпации пораженных мышц, выявлении триггерных точек, оценке функции мышц и
интенсивности боли. Диагностическое значение имеют уменьшение болей при
проведении блокад, «сухой пункции», мануальной терапии, постизометрической
релаксации.
Реберно-хрящевое и грудинно-хрящевое сочленения — достаточно частые области
локализации болей в грудной клетке (синдром Титце). Объективно при этом отмечают
припухлость, покраснение и гипертермию, однако часто отмечают лишь четкую
локальную болезненность при пальпации этих сочленений. Боль может быть
стреляющей и длящейся несколько секунд или же тупой, ноющей, продолжающейся
несколько часов или дней. Часто отмечается связанное с болью ощущение
напряженности, обусловленное спазмом мышц. Надавливание на область
реберно-хрящевого и грудинно-хрящевого сочленений составляет необходимую часть
исследования любого больного с болью в грудной клетке и помогает выявить
источник боли, если он расположен в этих отделах. При надавливании на мечевидный
отросток можно также определить боль (ксифодиния). Следует отметить, что большое
количество больных с болью реберно-хрящевого и грудинно-хрящевого сочленений,
особенно те, которые имеют незначительные доброкачественные изменения на ЭКГ,
часто ошибочно рассматриваются как пациенты с заболеваниями коронарных сосудов.
В зарубежной терапевтической практике принято за правило при болях в грудной
клетке обязательно пальпировать парастернальные точки.
Клиницистам в практической деятельности часто приходится сталкиваться со
случаями возникновения абдоминальных болей, которые не связаны с органическими
заболеваниями ЖКТ и гинекологической сферы, но которые представляют определенные
диагностические трудности (Feinmann С., 1990; Jenkins P. L., 1991; Britt H.,
1994; Loizeau E., 1995). Преходящие эпизоды болей в животе встречаются у детей в
12% случаев. Из них только в 10% удается найти органическую основу этих
абдоминалгий (Garber J., Zeman J., Walker L. S., 1990). Боль в животе, не
имеющая в своей основе органических изменений и носящая рекуррентный характер,
встречается у 90—95% детей, страдающих нарушениями функций ЖКТ (Hoftenberg EJ.
et al., 1997). Среди больных психогенными нарушениями желудочно-кишечного тракта
боль в животе как ведущее проявление встречается в 30% случаев. Психогенный
характер хронических болей определяется у 40% пациентов с абдоминал-гиями
(Silverberg M., 1991). В этом контексте можно привести данные большого
эпидемиологического исследования острых болей в животе. В работе Р.Б.Тейлора
(1991) было показано, что острые боли в животе являются основной жалобой по
крайней мере у одного из 20 больных, поступающих в отделение неотложной помощи.
Интересно, что наиболее частым окончательным диагнозом в данном исследовании
была «боль в животе неясной этиологии» (41,3%). Три других наиболее
распространенных состояния также не требовали хирургического вмешательства:
гастроэнтерит (6,7%), воспалительные заболевания органов таза (6,7%) и инфекции
мочевого тракта (5,2%). Наиболее распространенная хирургическая патология —
аппендицит — встречалась лишь в4,3% случаев. Поданным исследования, проведенного
в Москве, около '/3 оперативно удаленных отростков у больных с
диагнозом аппендицит при последующем гистологическом исследовании оказались
нормальными. Представленные результаты свидетельствуют о том, что У большинства
больных острые боли в животе вызваны нехирургическими заболеваниями и, довольно
часто, правильный диагноз поставить не удается.
Следует подчеркнуть, что абдоминалгий, которые мы рассмотрим далее, имеют,
как правило, полифакторную этиологию и патогенез, главными звеньями которых
выступают психогенные, нейрогенные, эндокринные, метаболические и другие
механизмы или их сочетания. Часто в литературе подобные боли обозначаются
расплывчатым термином «неорганические».
Рассматриваемым абдоминальным болям посвящено немало работ. В Российском
центре вегетативной патологии были проведены специальные исследования пациентов
с болями в животе «неорганического» характера (Яхно Н.Н., Шкроб Е.О., 1991).
Следует сразу отметить, что достаточно часто встречались пациенты, неоправданно
лечившиеся по поводу различных предполагаемых заболеваний внутренних органов
брюшной полости, диагноз которым был поставлен на основании выраженных
субъективных ощущений, практически не подтвержденных результатами дополнительных
исследований. Было показано, что абдоминальные боли у пациентов с так
называемыми соляритами, ганглионевритами обычно тесно связаны с расстройствами
аффективной сферы, перенесенными эмоциональными стрессами или нарушениями
вегетативной регуляции, а не с инфекционным поражением вегетативных сплетений и
узлов. Соматический генез болей у этих больных при тщательнейшем обследовании
был исключен. Тем самым была убедительно доказана определенная «мифо-логичность»
таких диагнозов, как солярит, соляралгия, соляропатия и т.д., до недавнего
времени достаточно популярных (Вейн A. M. и др., 1991). Клинический
феноменологический анализ абдоминалгий, проведенный в этой работе, позволил
разделить их на три группы: абдоминальная мигрень, абдоминалгий тетанического
гипервентиляционного характера и психогенные абдоминалгий. Кстати, большинство
больных с «соляритами» оказались в группе психогенных абдоминалгий.
Рассмотрим следующие варианты абдоминальных болей:
1. Абдоминалгий психогенной природы (абдоминалгий, в патогенезе которых
преобладают психогенные механизмы).
2. Абдоминалгий при психических заболеваниях.
3. Абдоминальная мигрень.
4. Абдоминалгий при эпилепсии.
5. Абдоминалгий при тетании.
6. Абдоминалгий при периодической болезни.
7. Абдоминалгий при порфирии.
8. Абдоминалгий вертеброгенной и мышечной природы.
9. Абдоминалгий при некоторых органических заболеваниях нервной системы.
10. Абдоминалгий при заболеваниях ЖКТ неясной этиологии.
Абдоминалгий психогенной природы (абдоминалгий, в патогенезе
которых преобладают психогенные механизмы)
На основании вышеуказанных критериев для психогенной боли любой локализации
и собственных данных были разработаны специальные ведущие и дополнительные
критерии психогенных абдоминальных болей (Шкроб Е.О., 1991; Молдовану И.В.,
1998). По мнению указанных авторов, ведущими критериями являются:
1. Боли в животе без органических изменений внутренних органов или при
наличии определенных изменений, которые не в состоянии объяснить выраженность
боли.
2. Связь и вовлеченность психических факторов в феномен боли:
а) определенная временная связь между объективными дистрессовыми событиями в
жизни больного, дебютом и течением (усиление, обострение, уменьшение,
исчезновение, изменение) абдоминальной боли;
б) связь между динамикой психогенной ситуации, субъективными переживаниями
больного и течением абдоминальной боли;
в) наличие факторов, которые могли бы объяснить локализацию боли: наличие в
анамнезе в окружении больного абдоминалгий (модель симптома), патологических
(заболевание, травмы) и физиологических (беременность) состояний, выявление
психогенных ситуаций, которые способствовали бы патологической фиксации внимания
к абдоминальной зоне, и т.д.
3. Абдоминальные боли не являются признаком психического эндогенного
заболевания.
К дополнительным критериям были отнесены:
1. Необычность клинических проявлений и течения абдоминальных болей и их
несхожесть с известными соматическими страданиями.
2. Изменение поведения больного (получение вторичных привилегий от наличия
боли: группа инвалидности, регуляция семейных отношений, возможность избежания
неприятных ситуаций и деятельности и т.д.).
3. Присутствие и других болевых проявлений в различных областях тела и зоне
проекции внутренних органов, диффузные болевые проявления («болевая личность»).
4. Выявление у больного эмоционально-личностных расстройств.
5. Диссоциация между выраженностью боли и поведением больного.
6. Определенный эффект от психотерапии и применения психотропных средств.
7. Выраженный психовегетативный синдром и склонность к пароксизмальному
течению.
Необходимо выделить несколько аспектов, касающихся предложенных критериев.
Тесная связь между динамикой ряда параметров психической сферы, событий в
жизни больного с дебютом, динамикой течения и манифестацией клинической картины
абдоминальных болей является сильным аргументом в пользу диагноза абдоминальных
болей психогенной природы. Пациенты, как правило, в течение длительного периода
(месяцы, годы) нацелены на поиск органического субстрата своего заболевания, а
возможность появления болей в связи с социопсихологическими факторами чаще всего
представляется им маловероятной. Более того, мнение о том, что дистресс,
переживания могут выявить или обострить соматическое страдание, является вполне
реальным и логичным. Поэтому от врача, ведущего поиск возможных психогенных
причин болезни, требуются умение, гибкость, знание техники проведения подобного
типа анализа. В этой связи важно также уточнить внутреннюю картину болезни,
анамнез жизни и пережитых дистрессов, жизненных событий и установить
принципиальные для доказательства психогенной природы заболевания факторы,
отраженные в предложенных выше критериях. Выделенные авторами дополнительные
критерии чаще всего выявляются легче, так как не требуют целенаправленного
психологического анализа в отличие от критериев позитивной диагностики (ведущие
критерии, пункты 2, а, б, в).
Характерной чертой абдоминальных болей психогенной природы является наличие
сопутствующих полисистемных перманентных и пароксизмальных вегетативных
проявлений. Абдоминалгии в картине вегетативного криза — достаточно частая
клиническая ситуация. При этом боли в животе могут быть первым симптомом или
возникают на высоте криза, нередко сопровождаясь усиленной перистальтикой
кишечника. Показано, что аб-доминалгии у женщин, страдающих депрессией, являются
более неблагоприятными с точки зрения прогноза лечения и длительности болезни
(Muris J. W., 1996).
Патогенез психогенных абдоминалгий связан с формированием сложного
комплекса патологических цереб-роабдоминальных связей (прямых и обратных).
Аффективные расстройства чаще всего тревожно-депрессивного характера,
невротической природы вследствие их сопряженности с вегетативными, эндокринными
и гуморальными реакциями приводят к нарушению вегетативно-висцеральной
(желудочно-кишечной) регуляции, одновременно снижая пороги вегетативной
интрацеп-тивной перцепции. Сказанное приводит к нарастанию тревоги, которая в
дальнейшем еще больше усиливает вегетативную дисфункцию.
Абдоминалгии при психических заболеваниях
Среди пациентов психиатрических клиник, жалующихся на боль, абдоминалгия
занимает третье место. Существуют различные описания подобных болей. Их
обозначают как «абдоминальные психалгии» и подчеркивают такие особенности
проявления заболевания, как отсутствие связи между болью и топографией органов,
изменчивость локализации, интенсивности, характера боли, необычные описания
«окраски» болей («кусающие», «выкручивает», «печет» и т.д.). Обычно отмечают
также и диссоциацию между описанием болей как «чрезмерных», «невыносимых» и
достаточно удовлетворительным общим состоянием пациента, его настроением,
аппетитом, сном и поведением, которые отмечаются на фоне других психических
нарушений. Представленные характеристики позволяют заподозрить у больных
сене-сто-ипохондрические и депрессивные нарушения эндогенного происхождения, при
которых абдоминальные боли являются лишь частью проявлений клинической картины
заболевания (Risser W. L. et al, 1987).
Патогенез боли связан по существу с психическим заболеванием, когда
«боль в животе» является сверхценной, бредовой идеей, организующей
патологическое поведение больного.
Абдоминальная мигрень
Боль в животе при абдоминальной мигрени чаще всего встречается у детей и
юношей, однако нередко выявляется и у взрослых. Боль интенсивная, диффузная, но
может иногда локализоваться в области пупка, сопровождается тошнотой, рвотой,
поносом, побледнением и похолоданием конечностей. Вегетативные сопутствующие
проявления могут варьировать от негрубых, умеренно выраженных до ярких
вегетативных кризов. Длительность болей — от получаса до нескольких часов или
даже нескольких суток. Возможны различные сочетания с мигренозной цефалгией:
одновременное появление абдоминальной и цефалгической боли, их чередование,
доминирование одной из форм при одновременном их присутствии. При диагностике
необходимо учитывать следующие факторы: наличие связи абдоминальной боли
с головной болью мигренозного характера, характерные для мигрени провоцирующие и
сопровождающие факторы, молодой возраст, семейный анамнез, терапевтический
эффект противомигренозных препаратов, увеличение скорости линейного кровотока в
брюшной аорте при доплерографии (особенно во время пароксизма).
Абдоминалгии при эпилепсии
Боли в животе могут быть проявлением простого парциального припадка с
вегетативно-висцеральными проявлениями или проявлением вегетативно-висцеральной
ауры. При этом характерно распространение болей и неприятных ощущений, иногда в
сочетании с тошнотой, от живота вверх к голове, после чего наступает выключение
сознания и (или) появляются различные парциальные нарушения или разворачивается
генерализованный приступ. Отмечено, что абдоминальные боли при эпилепсии более
характерны для локализации очагов в правом полушарии, что подчеркивает его
особую роль в формировании алгических и вегетативных проявлений.
Диагностическими критериями абдоминальных болей эпилептической природы
являются пароксизмаль-ность и кратковременность (секунды, минуты) приступа на
фоне других проявлений эпилепсии: выраженные аффективно-вегетативные проявления,
наличие в самом приступе ряда эпилептических феноменов, оглушенность после
приступа, специфические изменения на ЭЭГ.
Абдоминалгии при тетании
Важной чертой болей при тетании является их периодический, спазматический и
болезненный, крампиальный (от англ, cramp — судорога, спазм) характер. Боли
могут проявляться как пароксизмально, так и перманентно. В последнем случае
больные жалуются на «колики», ощущение сокращения, сжатия, спазмов в животе. В
диагностике тетанической природы абдоминалгий имеют значение: выявление
парестезии и мышечно-тонических феноменов в конечностях (крампи, феномен руки
акушера, педальные или сочетанные карпопедаль-ные спазмы); симптомы повышенной
нервно-мышечной возбудимости (симптомы Хвостека, Труссо, Трус-со—Бонсдорфа); ЭМГ
изменения (дуплеты, триплеты при проведении ишемической пробы с
гипервентиляцией) при исследовании мышц в первом межпальцевом промежутке;
гипокальциемия, гипомагнезиемия, гипофосфатемия (Молдовану И.В., Яхно Н.Н.,
1985).
Идентичные по характеру боли встречаются также и при гипервентиляционном
синдроме, для которого тетанические нарушения (повышенная нервно-мышечная
возбудимость) являются достаточно характерными (Вейн A. M., Молдовану И.В.,
1988).
Патогенез абдоминальных болей при тетании обусловлен повышенной
нервно-мышечной возбудимостью, связанной с возникновением мышечных сокращений и
спазмов в поперечно-полосатой и гладкой мускулатуре, нарушением минерального
баланса, выраженной вегетативной дисфункцией. При гипервентиляционном синдроме
наряду с вышеуказанными сдвигами важное значение имеет ряд психологических
характеристик аффективного и когнитивного плана.
Абдоминалгии при периодической болезни
В 1948 г. E. M. Reiman описал 6 случаев заболевания, которому он дал
название «периодическая болезнь». Заболевание характеризуется периодически
возникающими приступами острых болей в животе и суставах, сопровождающихся
подъемом температуры до высоких цифр (40—42°С). Подобные состояния длятся
несколько дней, после чего исчезают, но через некоторое время вновь возникают
(отсюда термин «периодическая»). Пароксизмы болей напоминают картину «острого
живота». Отмечаются тошнота, рвота, понос; пальпация обнаруживает резкое
напряжение мышц передней стенки живота, резко положительный симптом
Щеткина—Блюмберга. С учетом того, что боль в животе, помимо лихорадки,
сопровождается также повышением СОЭ и лейкоцитозом, нередко эти больные
подвергаются оперативным вмешательствам, а часть из них и повторным. У таких
пациентов описан феномен «географического живота», характеризующегося наличием
на животе многочисленных послеоперационных рубцов (Гращенков Н.И., Вейн A. M.,
Соловьева А.Д., 1964).
Периодическая болезнь поражает больных почти всех национальностей, однако
чаще всего она проявляется у представителей определенных этнических групп,
главным образом у жителей региона Средиземного моря (евреи, арабы, армяне).
Патогенез этой болезни и в наши дни до конца не ясен. Предполагают,
что в ее основе лежит полисерозит, где ведущим механизмом является периодическое
нарушение проницаемости сосудистой стенки. Неблагоприятный прогноз при
периодической болезни обусловлен развитием у этих пациентов вторичного
амилоидоза почек, хронической почечной недостаточности и синдрома периферической
вегетативной недостаточности.
Абдоминалгии при порфирии
Порфирии — большая группа заболеваний различной этиологии, в основе которых
лежит нарушение обмена порфиринов. Одним из наиболее часто встречающихся
вариантов заболевания является перемежающаяся порфирия. Ведущий признак
указанной формы болезни — абдоминальный синдром: периодически возникающая
коликообразная боль в животе продолжительностью от нескольких часов до
нескольких дней.
& |
