Интерференционные токи (ИФТ) эффективны в лечении псориаза:

В ряде случаев было показано, что воздействие интерференционными токами (ИФТ) улучшает течение псориаза. Однако до сих пор не проводилось крупных клинических исследований, направленных на изучение этого вопроса.

Поскольку воздействие ИФТ сопровождается легким ощущением покалывания, провести слепое исследование не представляется возможным. Поэтому было проведено открытое проспективное исследование с предположительной частотой спонтанной ремиссии 18%. Уровень положительного ответа на лечение 50% и менее считался как отсутствие эффекта (гипотетическая группа контроля), в то время как уровень 80% и более был признан как успешный эффект от терапии (альтернативная группа).

В данном «квази-контролируемом» исследовании 12 пациентов с устойчивой к стандартной терапии формой ладонного псориаза получали местное лечение путем воздействия ИФТ в течение 12 недель.

Лечение проводилось токами низкой плотности дважды в день, с продолжительностью процедуры 6 минут. Такие критерии, как эритема, шелушение, индурация (уплотнение) и наличие трещин и пустул оценивались каждый в отдельности по шкале каждые 4 недели. Ответ на лечение считался положительным, если общее количество баллов по указанным критериям снизилось, по меньшей мере, на 2 пункта к концу лечения. После 12 недель лечения 11 из 12 пациентов были либо излечены, либо была отмечена устойчивая ремиссия, при этом общее количество баллов снизилось в среднем на 4 единицы.

Промежуточный анализ был проведен с целью определить, являются ли достигнутые результаты удовлетворительными (а < 0.05). Анализ выявил статистически значимый уровень положительного ответа на лечение, составляющий 90% (95% с доверительным интервалом 62-99%). Эти результаты оказались высоко обнадеживающими и должны привлечь внимание к данной новой терапевтической концепции, которая в противоположность другим методам лечения не сопровождается возникновением побочных эффектов и какого-либо дискомфорта для пациента. (Ключевые слова: псориаз, интерференционные токи, клиническое исследование, смещенная нулевая гипотеза)

Ладонно-подошвенный псориаз является инвалидизирующим заболеванием, которое с большим трудом поддается лечению. Обычно эта форма заболевания резистентна к большинству доступных методов терапии, таких как местное применение глюкокортикоидов, витамин-D-содержащих препаратов и фототерапии. Существуют и другие малоэффективные способы лечения, такие как, например, лечение дегтем, но они обладают нежелательными свойствами (например, неприятный запах) или имеют другие побочные эффекты. Именно поэтому так необходим поиск новых терапевтических стратегий.

В данной статье мы приводим результаты клинического исследования совершенно нового способа терапии ладонного псориаза (ЛП), который состоит в применении воздействия интерференционными токами (ИФТ). Эта форма волнового воздействия является хорошо изученным методом физиотерапии, а также применяется и в других областях медицины.

Последние исследования in vitro выявили некоторые механизмы данного метода воздействия на клеточном уровне.

ИФС представляет собой наиболее простой тип амплитудно-модулируемого переменного тока. Он обычно генерируется при совмещении («интерференции») двух гармонических колебаний токов с различной (слабо различающейся) частотой, чаще всего около 4 кГц. Благодаря низкому волновому сопротивлению кожи в диапазоне кГц, ИФТ не вызывают повреждения кожи в виде ожога или перегревания.

Полученные ранее на основании небольшого числа случаев клинические результаты показали, что частота 100 Гц является наиболее эффективной частотой модуляции ИФТ для лечения псориатических бляшек. Между тем была также показана терапевтическая эффективность воздействия и с частотой 10 Гц (A. Philipp, неопубликованные результаты). Поэтому в данном исследовании были использованы оба способа терапевтического воздействия с этими частотами.

Поскольку воздействие ИФТ сопровождается легким чувством покалывания кожи, использовать дизайн слепого исследования в данном случае не представлялось возможным. Поэтому мы провели открытое проспективное исследование, выдвинув в качестве гипотезы уровень положительного ответа, составляющий, по меньшей мере, 50%. Предположительный уровень возникновения спонтанной ремиссии составил 18%, при этом мы допускали возможность значительного санитарного кордона (cordon sanitaire) между ожидаемым и полученным в результате статистического анализа уровнем.

Пациенты и методы

Пациенты

Все пациенты, последовательно, посещавшие нашу поликлинику или стационар и имевшие более чем 18-летнюю историю заболевания ЛП, с поражением, по крайней мере, 10% поверхности обеих рук, были включены в наше исследование. Критериями исключения являлись наличие у пациента искусственного водителя ритма, а также наличие других генерализованных системных заболеваний. Диагноз ЛП был поставлен ведущим дерматологом.

Пациенты до этого проходили лечение с помощью других методов, однако, без эффекта. Местное лечение было прекращено за две недели, а системная терапия, включая УФ-воздействие – за 4 недели до начала ИФТ-терапии. В течение всего периода исследования пациентам не проводилось никакого другого лечения, за исключением применения мазей и лосьонов, содержащих мочевину (например, Urea pura 10% в Ungt. leniens и Excipial-U-Lipolotio®).

Терапевтические методы

Пациентам проводилось лечение с помощью коммерчески доступного прибора ИФТ, работающего в биполярном режиме. Каждому пациенту было предоставлено индивидуальное ИФТ-оборудование и были даны инструкции по проведению лечения ЛП: дважды в день по 6 минут с частотой модуляции 100 Гц утром и 10 Гц вечером. Обе процедуры должны были проводиться с интервалом не менее 8 часов. За один час перед процедурой не разрешалось применять никаких мазей или лосьонов. Продолжительность полного курса лечения составила 12 недель.

Все пациенты прошли стандартное обучение пользованию предоставленным оборудованием. Для проведения процедуры каждую кисть руки необходимо погрузить в небольшой пластиковый контейнер с водой. На дне каждого контейнера помещен резиновый электрод размером 24 х 15 см2. Целлюлозно-хлопчатобумажная ткань между электродом и кистью исключает непосредственный контакт с электродом. Помощник медленно повышает силу тока ИФТ пока не перейдет порог чувствительности, когда у пациента появится чувство покалывания. Это ощущение возникает при типичной эффективной плотности тока в 100 mА/см2.

Методы оценки

На основании клинических критериев шкалы ОПИТ (очаг псориаза и индекс тяжести) мы разработали собственную шкалу клинического исследования, позволяющую оценить тяжесть ЛП. Общее число баллов представляло собой сумму следующих отдельно оценивавшихся критериев: эритема, шелушение, индурация и наличие трещин и пустул (0 – отсутствуют, 1 – слабо выражен, 2 – умеренно выражен, 3 – значительно выражен, 4 – чрезмерно выражен). Максимально возможное число баллов при пустулезном псориазе составило 20, при ЛП без пустул – 16. Кроме учета данных критериев, проводился опрос каждого пациента относительно наличия у него ощущений зуда и болезненности, а также его собственного мнения об эффективности лечения. Данные критерии оценивались каждые 4 недели. Кроме того, были сделаны фотографии. Для включения пациента в исследование минимальное количество баллов до начала терапии должно было составлять 6 (соответственно 8 для пустулезного псориаза).

Критерии результата

Основным критерием получения результата был признан документально подтвержденный клинический ответ на лечение, который выражался в уменьшении количества общих баллов более чем на 2 пункта. Преждевременное прекращение лечения (без достижения полного исчезновения ЛП) было признано как отсутствие ответа.

Вспомогательными критериями результата считались субъективные критерии, отмеченные документально самим пациентом, которые использовались только для подтверждения основных критериев.

Статистический анализ и условия прекращения исследования

Как уже упоминалось во введении, в данном исследовании невозможно выделить контрольную группу. Поэтому в качестве такой группы можно было бы принять группу пациентов с ожидаемым уровнем ответа, оставляющим 18% (уровень возникновения спонтанной ремиссии). При отсутствии контрольной группы для подтверждения этой нулевой гипотезы была выбрана значительная дистанция (разброс) безопасности. Если предположить, что только уровень ответа не менее 50% может считаться положительным ответом на новый метод терапии, то в качестве нулевой гипотезы рационально принять ответ Р0 = 50%, таким образом сформировав «квази-контрольную» группу. Для данной «смещенной» нулевой гипотезы использовался биноминальный тест. В качестве достаточной эффективности терапии была признана альтернативная гипотеза (Р1 = 80%).

После того, как 12 пациентов получили терапию в течение 12 недель, был проведен плановый адаптивный промежуточный анализ [10]. Если р > 0.2, исследование должно было быть прекращено, после чего был бы сделан вывод об отсутствии эффекта от терапии. Для достижения общего уровня значимости при а – 0.05, уровень значимости при промежуточном анализе составил а¢ = 0.0348. После этого исследование должно было быть прекращено и результаты оценены, как значимый результат (значение – 0.56). Значение, при котором не была принята нулевая гипотеза в промежуточном анализе, составило > 0.90. Если бы значение р составило 0.0348 < p < 0.20, необходимо было определить новый объем выборки, чтобы достичь статистически значимых результатов.

Результаты

Характеристика пациентов и заболевания

В период с октября 1997 года по март 1998 года в исследование были включены 12 пациентов (8 мужчин и 4 женщины). Средний возраст пациентов составил 48 (36-60) лет. У 11 пациентов была диагностирована типичная форма псориаза (psoriasis vulgaris), у трех отмечались глубокие трещины. У одного пациента был диагностирован пустулезный псориаз. Кроме того, у 11 пациентов, кроме поражения ладоней, отмечались типичные псориатические бляшки на туловище. У всех пациентов дебют заболевания был отмечен более года назад.

Клинический ответ

В конце периода ИФТ-терапии, общее количество баллов снизилось с 7.5 (день 0) до 3.0 (день 84).
Мы обнаружили уменьшение среднего количества баллов при оценке эритемы, а также шелушения с 3.0 баллов (день 0) до 1 балла (день 84). Средний уровень баллов при оценке индурации снизился с 2.0 баллов (день 0) до 1.0 балла (день 84). У одного пациента с пустулезным псориазом, кроме того, было обнаружено уменьшение количества пустул (при оценке в баллах: с 3.0 (день 0) до 1.0 (день 84)).
11 из 12 пациентов полностью излечились или достигли значительного улучшения, что было расценено, как клинический ответ на терапию. Поскольку промежуточный анализ выявил значимый результат (р – 0.003), исследование было прекращено. Уровень ответа был оценен как 90%, с доверительным интервалом от 62 до 99%.

Была обнаружена корреляция между субъективными и объективными критериями. Средняя степень зуда уменьшилась с 2.0 баллов (день 0) до 0 баллов (день 84).

Обсуждение

Мы выбрали столь специфический дизайн исследования, поскольку он позволял провести квази-контролируемое исследование при невозможности проведения слепого. Однако это потребовало реальных данных степени излеченности без учета предыдущих исследований течения заболевания или учета данных рандомизированных клинических исследований с группой плацебо. Читатель должен принимать во внимание, что подобный дизайн подходит только для особых условий. Подобное исследование не следует проводить, когда возможно провести рандомизированное клиническое исследование.

Кроме того, плановый адаптивный промежуточный анализ позволил нам – при условии существования хорошего эффекта от лечения – отслеживать результаты лечения даже при небольшом количестве пациентов. Это было важно для нас с практической точки зрения, поскольку для данного исследования мы могли использовать только 12 приборов для ИФТ-терапии.

Полученные нами результаты выявили высокий терапевтический потенциал ИФТ для лечения ладонного псориаза. При проведении промежуточного анализа клинически и статистически значимые результаты были выявлены после лечения всего 12 пациентов. При ведении протокола исследования ответ на терапию считался положительным, когда общее количество баллов после 12 недель лечения снизилось, по крайней мере, на 2 пункта, что означало уровень ответа 90%. Даже когда критерием положительного ответа было принято снижение общего количества баллов на 4 пункта, что предполагалось как средний уровень, уровень ответа продолжал оставаться около 70%.

Клиническая значимость данных результатов в дальнейшем приобретает особую важность, если учесть следующие факты:

• ИФТ является эффективным методом терапии в случае, когда других методы не принесли должных результатов. Более того, темп изменения кривой, отражающей уменьшение количества баллов, позволяет предположить, что общую продолжительность курса терапии можно снизить до 2 месяцев.
• При ИФТ-воздействии не наблюдается какого-либо дискомфорта или побочных эффектов. Поэтому при необходимости можно проводить дополнительные курсы процедур.
• У пациентов было отмечено уменьшение ощущения зуда.

Возможно, механизм действия ИФТ может обуславливаться активацией процесса вторичной опосредованной передачи сигнала в клетках. А именно было обнаружено, что концентрация циклического АМФ, клеточного мессенджера, регулируется под воздействием ИФТ при частоте модуляции 10 и 100 Гц.

Также соотношение цАМФ/цГМФ при этих частотах увеличивается. Как было показано ранее, концентрация цАМФ и отношение цАМФ/цГМФ, молекул, участвующих в регуляции процесса пролиферации, уменьшаются в клетках в участках, пораженных псориазом. Кроме того, был обнаружен антипсориатический эффект дибутирил-цАМФ.

Исходя из этого, можно предположить, что повторная стимуляция цАМФ или воздействие на отношение цАМФ/цГМФ (относительно нормальных значений на участке со здоровой кожей) в процессе процедуры может способствовать исчезновению псориатической гиперпролиферации. Может ли это объяснить антипсориатический эффект ИФТ-воздействия, или нет, - это вопрос дальнейших исследований, направленных на изучение возможных механизмов развития терапевтического эффекта, таких как иммунологические процессы, а также «поддерживающий» эффект ИФТ-воздействия, проявляющийся в стимуляции микроциркуляции, который может влиять на результаты лечения.

В будущем мы планируем воспроизвести настоящие результаты лечения ладонного псориаза в случаях другой локализации псориаза. Кроме того, будут изучены эффекты комбинированного воздействия ИФТ и местного лечения витамином А или производными витамина D.