Diabetul zaharat este o tulburare patologica, caracterizata printr-o
deficienta absoluta sau relativa a insulinei. Deficienta este insotita
de un exces relativ sau absolut de glucagon. Aceasta tulburarea este o
boala heterogena cu multe forme diferite si, probabil, cu cauze
multiple. Tipurile majore sunt: dibetul zaharat insulino-dependetit
(DZID) si diabetul zaharat
insulino-independent (DZII).
a) Diabetul zaharat insulino-dependent
Caracteristicile acestei stari patologice sunt urmatoarele:
1. Persoanele cu DZID au nevoie de insulina exogena
pentru a se mentine in viata si a preni cetogeneza. Virtual, nu exista o
productie de insulina pancreatica.
2. Celulele B ale pancreasului prezinta o infiltrare celulara
mononucleara care este o trasatura caracteristica histologica la debutul
bolii. Citokinele pot fi implicate in distrugera timpurie a
pancreasului.
3. Persoanele cu DZID sunt predispuse la cetogeneza.
4. 90% din cazuri debuteaza in copilarie, majoritatea intre 10 si 14
ani. Aceasta constatare a condus la folosirea denumirii de diabet junil.
Termenul nu mai este utilizat in prezent, desi instalarea junila ramane
modelul tipic.
5. Autoanticorpii sunt prezenti in mod frecnt la debutul afectiunii.
Persoanele care prezinta autoanticorpi doar tranzitoriu, au un diabet
indus pe cale virala. Ocazional, anticorpii vor persista un timp
indelungat, in special daca sunt asociati cu alte tulburari autoimune.
Majoritatea persoanelor cu DZID sunt clasificate ca avand diabet de
tipul I. Diabetul de tipul I este corelat cu probleme legate de
complexul major de histocompatibilitate de pe cromozomul 6. El este
corelat cu frecnta crescuta a tipurile DR3 si DR4 ale HLA care sunt cel
mai frecnt asociate cu diabetul zaharat.
b) Diabetul zaharat insulino-independent
Aceasta forma a bolii este adesea numita diabet zaharat de tipul II.
Exista mai multe forme de DZII iar distinctia dintre acesta si DZID nu
este totdeauna foarte clara. Caracteristicile DZII sunt urmatorele:
1. Indivizii cu DZII nu au nevoie de insulina exogena
pentru a se mentine in viata (desi insulina este utila in anumite
cazuri). Nilele de insulina serica pot fi scazute, normale sau chiar
ridicate. Exista adesea o sensibilitate scazuta la insulina.
2. Persoanele cu DZII nu sunt predispuse la cetogeneza.
3. Aceasta tulburare nu este legata de markerii HLA sau asociata cu
anticorpii impotriva celulelor B pancreatice.
4. 85% din pacientii cu DZII sunt obezi si pe masura ce pierd din
greutate, boala este mai usor controlata sau chiar se amelioreaza.
Exista probabil mai multe cauze pentru acesta forma de diabet. O parte
dintre persoane au probleme cu eliberarea de insulina. Celulele B
raspund la hiper-glicemie incet sau inadecvat. Faza primara a secretiei
de insulina este serios afectata. Anumite medicatii orale, utilizate
pentru tratarea acestei tulburari, actioneaza prin stimularea secretiei
de insulina a celulelor B. Unele persoane cu DZII sunt
hiperinsulinemice, prezentand frecnt rezistenta la insulina. Obezitatea
poate scadea sensibilitatea la insulina.
Diabetul poate proni din cantitati excesi de hormoni
antagonisti ai insulinei. Acesti hormoni antagonisti sunt: cortizolul,
STH-ul, noradrenalina, glucagonul, contraceptile orale, progesteronul si
lactogenul placentar uman (hPL). Pacientul diabetic are nevoie de mai
multa insulina in timpul perioadelor de stres, deoarece hormonii de stres (
cortizolul, STH, noradrenalina, glucagonul) sunt crescuti.
Diabetogenicitatea graviditatii este probabil, datorata nilelor inalte
de hPL, estrogen si progesteron.In anumite
cazuri, sunt secretate forme anormale ale insulinei de catre celulele B.
in alte cazuri, functia receptoare este compromisa. Diabetul poate fi
cauzat si de un defect postreceptor care scade raspunsul la insulina.
c) Testul de toleranta la glucoza
Testul de toleranta la glucoza este utilizat ca tehnica initiala de
screening a diabeticilor. in mod normal, individul este mentinut cu o dieta
echilibrata timp de 3 zile (acest factor este adesea omis) si nu va
manca nimic cu o seara inainte de initierea testului. Pacientului i se
da sa consume o cantitate de glucoza (de obicei 75 g) si nilele de
glucoza sanguina sunt masurate la 2, respectiv 4 ore (ura 5-l0).
Glucoza este administrata mai curand oral decat intranos (i.v.) deoarece
raspunsul insulinei la cantitatea de glucoza orala este mai rapid si
mai mare decat cel injectat i.v. Cand glucoza este absorbita in
intestin, se elibereaza hormonii gastrointestinali care sunt stimulatori
puternici ai secretiei de insulina. Acesti hormoni includ GIP, GLP-l,
glicentina, secretina, CCK si alti homoni gastrointestinali. Daca se
administraza glucoza i.v, eliberarea acestor hormoni gastrointestinali
nu mai este stimulata. Rezultatul testului de toleranta la glucoza orala
este normal daca nilul glucozei "a jeun" este mai mic de 115 mg/dl,
daca nilul la 2 ore este sub 140 mg/dl si nici una dintre valorile
obtinute nu depaseste 200 mg/dl.
d) Simptome ale diabetului zaharat
Hiperglicemia, sau concentratia mare de glucoza sanguina, apare atunci
cand raportul I/G este scazut si preluarea de glucoza sau utilizarea ei
sunt diminuate, la fel si productia de glucoza de catre ficat.
Poliuria. se refera la productia excesiva de urina. Pe masura ce nilele
de glucoza serica cresc, glucoza este prezenta in tubulii renali cu o
concentratie care depaseste reabsorbtia maximala a glucozei (Tm). Cand
pragul renal este depasit, glucoza incepe sa apara in urina
(glucozurie) si actioneaza ca diuretic
osmotic. Glucozuria devine, in general, evidenta la nile ale glicemiei
cuprinse intre 150-200 mg/dl. Pe masura ce deshidratarea pro-greaza,
poliuria duce in cele din urma la hemoconcentratie si micsorarea
volumului sanguin circulant. Oliguria sau urinarea in cantitati mici,
apare cand filtrarea glomerulara este redusa datorita presiunii
hidrostatice glomerulare scazute.
Polidipsia, sau senzatia permanenta de sete, este rezultata in urma
deshidratarii realizate de diureza osmotica.
Polifagia, sau foamea
excesiva, survine datorita faptului ca ariile din hipota-lamus care
regleaza apetitul (nucleii ntrolateral si ntromediali) au sisteme de
transport insulino-sensibile. in consecinta, nilele de glucoza
intracelulara raman scazute, desi nilele de glucoza serica sunt mai
mari. Disponibilitatea glucozei intracelular constituie un reglator al
apetitului si al satietatii.
Cetoacidoza provine din incapacitatea mai multor celule de a prelua si
utiliza glucoza in mod adecvat, cetoacidoza si acidoza sunt cauzate de
productia excesiva de corpi cetonici. Ea reprezinta un simptom al DZID,
care conduce atat la nile de insulina serica scazute, cat si la nile de
glucagon ridicate (prin raportare la glucoza sanguina). Aceste
modificari endocrine cresc activitatea lipazei hormon sensibile (HSL)
care mobilizeaza lipidele si produc un nil ridicat de
FFA seric. Preluarea de FFA din ficat si B oxidarea cresc. Raportul
scazut de I/G inhiba glicoliza ceea ce explica productia de malonil~CoA,
primul intermediar serios in sinteza acidului gras. Malonil~ CoA este
un inhibitor competitiv al carnitin-palmitoil-transferazei I. Cand
nilele de malonil~CoA scad, activitatea carnitin-palmitoiltransferazei I
creste. Aceasta enzima esterifica acil~CoA in acilcarnitina. Sub
aceasta forma, ea poate trarsa membrana mitocondriala interna, denind
astfel accesibila enzimelor pentru 6 oxidare si cetogeneza. Productia
crescuta de acetil~CoA, insotita de o activitate ciclica a acizilor
tricarboxilici scazuta, mareste productia de corpi cetonici. Deoarece
productia depaseste utilizarea periferica, apare cetoacidoza, prin nile
ridicate ale corpilor cetonici. Cetoacidoza nu este considerata o
problema la pacientii cu DZII pentru ca acestia au o anumita cantitate
de insulina. Insulina prezenta este suficienta pentru prenirea
cetoacidozei, dar nu si pentru a mentine un meolism glucidic normal.
Nilul mare al corpilor cetonici in plasma reduce pH, realizand o acidoza
si la o productie crescuta de acid lactic datorita hipoxiei.
Hiperlipidemia (nile lipide serice
anormal de mari) este tipica pentru DZID. Nilele VLDL cresc datorita
unei activitati lipoprotein-lipazice mai redusa. Nilele ridicate serice
de acizi grasi, sunt un indiciu al mobilizarii lipidelor, sau rezulta in
urma acestui proces. Deficienta de insulina scade disponibilitatea
receptorului LDL, reducand indepartarea colesterolului din circulatie
producand hipercolesterolemia (colesterolul sanguin ridicat).
Epuizarea proteica. Pierderea neta de proteine survine deoarece insulina nu
poate determina intrarea normala a aminoacizilor in celule si sinteza
proteica. Mai mult, deoarece prelucrarea celulara a glucozei este
afectata, proteinele sunt
mobilizate ca sursa de energie. Aminoacizii serici cu lanturi ramificate
(leucina, izoleucina valina) cresc datorita faptului ca utilizarea lor
in sinteza proteinei musculare scade.
Depletia electrolitica. Cand insulina este deficitara, se constata o
trecere neta a potasiului din timentul intracelular in cel extracelular.
Potasiul se pierde prin urina si, chiar daca nilele de potasiu seric
par normale, cantitatea totala de potasiu din organism se reduce.
Glucozuria si cetoacidoza cresc diureza, care conduce, si mai mult, la
pierderea electrolitica.
Sodiul se pierde ca urmare a secretiei de acizi la nil renal si datorita
deshidratarii celulare.
Ionul fosfatului se pierde odata cu excretia de acizi, iar bicarbonatul
se piede datorita acidozei. Insulina administrata prea rapid si
nesuplimentata cu potasiu poate produce hipokalemia, datorita
schimbarilor intracelulare de potasiu.
e) Complicatii ale diabetului zaharat
Cetoacidoza diabetica
Cetoacidoza diabetica este o consecinta serioasa a DZID slab controlat.
Ea se caracterizeaza prin nile ridicate ale glicemiei, cetonemie,
osmolaritate a�� serica crescuta si nile sporite ale hormonilor de
stres. Acesti hormoni crescuti agraaza tulburarea meolica. Pacientii
prezinta acidoza si un volum vascular micsorat. Simptomele neurologice
pot include o stare cognitiva alterata, dar pacientii nu isi pierd
cunostinta.
Coma hiperosmolara
Coma hiperosmolara poate surni fie in cazul DZID, fie in cazul DZII.
Persoanele cu coma hiperosmolara prezinta o hiperosmolaritate serica si
glicemie extrem de ridicata. Pacientii devin deshidratati pana in pragul
oliguriei, ultima cale de eliminare a excesului de glucoza se pierde,
astfel incat nilele de glucoza serica cresc si mai rapid.
Hiperosmolaritatea produce o deshidratare celulara. Acest tip de coma
este caracterizat prin deshidratare extrema. Cand survinesi cetoacidoza,
pacientul prezinta greata, voma si semne evidente de acidoza
(tahipnee).
Socul insulinic
Administrarea unei cantitati excesi de insulina poate duce la
hipoglicemie, care poate cauza confuzie, convulsii, pierderea
cunostintei si chiar moartea.
Sechele pe termen lung ale diabetului zaharat
Problemele pe termen lung asociate cu diabetul zaharat includ
neuropatiile, nefropatiile, microangiopatiile, macroangiopatiile si
retinopatiile.
Neuropatiile
Afectiunea nervoasa periferica (neuropatia periferica diabetica) poate
surni ca rezultat al afectarii meolice sau osmotice a neuronilor sau
celulelor Schwann. Cele din urma se numara printre cele care acumuleaza
sorbitol ca rezultat al hiperglicemiei. Pacientii diabetici pot prezenta
pierdere senzoriala, parestezii si chiar durere ca urmare a
tulburarii neurologice. Transmiterea neurologica este incetinita, iar
pierderea senzoriala este mai evidenta la extremitati, in special in
portiunile inferioare ale piciorului si labei acestuia. Acest lucru pune
probleme deosebite, deoarece pacientul diabetic prezinta parestezii
cutanate si, ne fiind constienti ca pantofii sunt incomozi pot fi
predispusi ranirii. Circulatia periferica slaba agraaza acesta problema.
Datorita faptului ca pacientii diabetici prezinta dificultati in
vindecarea ranilor, ulceratiile picioarelor
reprezinta o amenintare serioasa.
Ncfro/kiliilc
Diabetul este o cauza obisnuita a unei nef ropatii. Membrana bazala
capilara glomerulara se ingroasa, ceea ce duce probabil la o
glomeruloscleroza si ulterior la insuficienta
renala.
A l icroangiopatiile
Microangiopatiile apar datorita ingrosarii membranelor bazale capilare
din circulatia generala.
Macroangiopainle
Ateroscleroza se dezvolta in ritm accelerat la pacientii diabetici
(macro-angiopatiile). Acestia sunt mai predispusi la boli arteriale
coronare si infarct miocardic decat indivizii nediabetici.
Retinopatiile
Anomaliile retiniene apar frecnt la pacientii diabetici, reprezentand o
cauza majora a orbirilor. Modificarile retiniene apar datorita unor
micro-anevrisme, a unei permeabilitati capilare crescuta, a unor mici hemoragii
retiniene si datorita proliferarilor microvasculare. Degenerarea
vasculara care urmeaza, poate produce hemoragie in corpul vitros si
chiar desprindere retineana. Pacientii diabetici prezinta in mod frecnt
cataracta, iar mecanismul care produce acest fenomen este, probabil,
acumularea de sorbitol si proteine glicozilate.
Se considera, in mod curent, ca sechelele pe termen lung se dezvolta mai
lent in cazul diabetului bine condus. Supragherea atenta a diabetului
nu previne insa complet dezvoltarea afectiunilor secundare. Exista in
prezent mai multe variante pentru explicarea leziunilor tisulare care
survin in diabet. Una dintre ele este aceea conform careia, tulburarea
se datoreaza glicozilarii proteice. Cand glucoza sanguina creste, se
observa o glicozilare a hemoglobinei care reprezinta un marker util
pentru reglarea glucozei pe termen lung. Glicoz-ilarea hemoglobinei
ramane fixata pe tot parcursul vietii unui eritrocit. Proportia de
hemoglobina glicozilata la persoanele nediabetice este mica. Masurarea
hemoglobinei glicozilate este utila clinic pentru rificarea com-pliantei
tratamentului antidiabetic. |