• После выбора препарата в соответствии с типом судорожного припадка или эпилептического синдрома (и с учетом побочных эффектов и отсутствии противопоказаний) следует начинать терапию с минимальной дозы и постепенно титровать дозу до уровня, оказывающего достаточный эффект или вызывающего побочный эффект. Доза препарата должны быть не ниже рекомендуемой терапевтической из расчета мг/кг/сутки или мг/сутки для данного возраста.
• Время достижения равновесной концентрации препарата в крови (время приема препарата, по истечении которого целесообразно увеличить дозу при недостаточном эффекте), а соответственно и скорость наращивания дозы, а также и кратность приема зависят от времени полувыведения препарата. Чем короче время полувыведения, тем короче время достижения равновесной концентрации и больше кратность ежедневного приема препарата. Следует стремиться к минимально возможной при лечении конкретным препаратом частоте приема (не более 2-3 раз в день). Целесообразно испльзование препаратов с 1-2 кратным применением или пролонгированных форм антиконвульсантов, обеспечивающих стабильную концентрацию препарата в плазме крови (депакин хроно, энкорат хроно, конвулекс ретард, зептол ретард и др.).
• Если максимальная терапевтическая доза неэффективна, необходимо сменить первоначальный препарат на иной препарат первого или второго ряда. При выборе второго препарата целесообразно подобрать препарат, имеющий иной механизм действия, чем начальный. При замене барбитуратов и бензодиазепинов на неседативные препараты – карбамазепин, фенитоин – возможно временное учащение припадков, в связи с чем не следует снижать дозу фенобарбитала быстрее чем на 30 мг/мес, а клоназепама 0,04 мг/кг/нед. Применяются два варианта замены первого препарата на второй:
  • При одном варианте замены дозу нового препарата повышают параллельно со снижением дозы начального препарата.
  • При другом варианте дозу начального препарата сохраняют до тех пор, пока не достигнута эффективная терапевтическая доза второго препарата.
• Если терапия вторым препаратом не обеспечила достаточный уровень контроля приступов, показано применение комбинации двух препаратов, обычно с разными механизмами действия.
• В случае, если адекватная терапия тремя препаратами (т.е. первым, вторым и комбинацией препаратов) оказалась малоуспешной, вероятность того, что терапия четвертым препаратом или комбинацией окажется эффективной составляет около 5%. Таким образом, если комбинация двух препаратов не обеспечила достаточного контроля за приступами, то возможны следующие действия:
  • Проведение контроля концентрации препаратов в плазме крови и при недостаточном уровне концентрации показано наращивание дозы препарата до достижения клинического эффекта. Также падение уровня концентрации может быть обусловлено нерегулярным приемом препарата, что необходимо скорректировать.
  • При недостаточном клиническом эффекте комбинации из двух препаратов на фоне адекватной концентрации в плазме крови возможно в качестве дополнительного лечения проведение электростимуляции блуждающего нерва.
  • При наличии показаний к операции проводят хирургическое лечение эпилепсии.
• В некоторых случаях комбинированного лечения, когда назначение второго препарата оказывается высокоэффективным, возможен постепенный переход к монотерапии.

Если на фоне терапии достигнуто стойкое прекращение припадков, следует подумать об отмене препаратов. Частота повторного развития приступов после отмены препаратов составляет у взрослых 40-50%, при этом в 75% случаев повторы развиваются в течение первого года.

Не существует единого мнения по вопросу о тактике отмены антиконвульсантов. Антиэпилептические препараты могут быть отменены после 2 – 4 лет полного отсутствия приступов. Клинический критерий отсутствия приступов является основным при решении об отмене терапии. Как правило, отмену начинают спустя 3 года от начала ремиссии. При достижении полной терапевтической ремиссии в 4 года лечение должно быть отменено во всех случаях. Лечение может быть отменено постепенно в течение промежутка времени от нескольких месяцев до года. Если больной принимает 2 или 3 препарата, то постепенно отменяют по одному препарату, обычно начиная с того, который был назначен в качестве дополнительного.

Кетогенной называется диета с повышенным содержанием жиров, пониженным содержанием белков при почти полном исключении углеводов, которая используется для лечения резистентных к медикаментозному лечению эпилептических припадков. При кетогенной диете в организме создаются условия сходные с теми, что наблюдаются при длительном голодании, вследствие чего не глюкоза, а кетоновые тела становятся основным источником энергии для мозговой ткани. По-видимому, кетоновые соединения обладают противосудорожным действием, что и определяет антиконвульсивный эффект кетогенной диеты.

Диета может применяться с годовалого возраста. Противопоказаниями являются: наличие заболеваний печени, почек, а у взрослых дополнительно гиперлипидемия, атеросклероз сосудов головного мозга, ИБС, сахарный диабет и т.д.

Показанием к назначению кетогенной диеты является резистентная (рефрактерная) к лекарственному лечению эпилепсия. О рефрактерной эпилепсии говорят, если лечение первым, вторым препаратом, а также комбинацией двух препаратов оказалось неэффективным, т.е. не дало прекращения или значительного снижения частоты приступов, обеспечивающего достаточной социальной адаптации пациента. Некоторые клиницисты считают, что диагностировать рефрактерную эпилепсию можно уже после неэффективности первого и второго препаратов первого ряда.

Назначению диеты должно предшествовать полное клинико-лабораторное обследование с записью ЭЭГ. В связи с повышенным риском непереносимых побочных эффектов диеты в сочетании с вальпроатами и топираматом, эти препараты исключаются не менее, чем за месяц до начала диеты и в течение ее. Исключаются также содержащие углеводы медикаменты.

В случае устойчивой к лекарственной терапии эпилепсии возможно проведение в качестве дополнения к фармакотерапии электростимуляции блуждающего нерва. Технически под кожу верхней части левой половины грудной клетки больному вживляется программируемый генератор электрических импульсов с электродом, который фиксируется на блуждающем нерве на шее и позволяет стимулировать нерв электрическими импульсами.

Данная методика показана в случае рефрактерной к терапии эпилепсии с парциальными припадками у взрослых или атоническими припадками (синдром Леннокса-Гасто) и позволяет снизить частоту припадков на 40 – 50%. Механизм действия электростимуляции блуждающего нерва до конца не известен. Отсутствуют исследования, позволяющие определить критерии выбора группы больных наиболее подходящих для этого вида лечения.

• Лекарственное лечение в среднем эффективно у 70% больных эпилепсией. Из 30% больных, эпилептические приступы у которых не удается контролировать с помощью консервативного лечения, около половины являются потенциальными кандидатами для хирургии. В случае, если адекватная терапия тремя препаратами (т.е. первым, вторым и комбинацией препаратов) оказалась малоуспешной, вероятность, что терапия четвертым препаратом или комбинацией окажется эффективной составляет 5%.
• Во многих случаях резистентной эпилепсии, когда хирургия могла бы стать эффективным методом купирования или значимого снижения частоты приступов, невропатологи не направляют больных для хирургического лечения, либо сами больные воздерживаются от него. К тому же в России очень немного современных центров хирургии эпилепсии, оснащенных необходимым оборудованием и подготовленным персоналом.
• Кандидатами для направления на нейрохирургическое лечение являются следующие больные:
  • Пациенты с резистентной эпилепсией, мешающей их ежедневной деятельности, учебе или работе, семейной жизни, общественной активности. Об устойчивой (резистентной, рефрактерной) к лекарственной терапии эпилепсии говорят, если лечение первым, затем вторым препаратом, затем комбинацией двух препаратов оказалось неэффективным, т.е. не дало прекращения или значительного снижения частоты приступов, обеспечивающего достаточной социальной адаптации пациента. При этом необходимым условием рефрактерности является достижение адекватной концентрации в сыворотке крови при мониторинге концентрации всех трех препаратов, причем невозможность контроля припадков с помощью антиконвульсантов должна быть обусловлена их недостаточной эффективностью, а не связана с развитием побочных эффектов.
  • Маленькие дети с плохим прогнозом заболевания, у которых приступы затрудняют обучение и психическое развитие. Например, при синдроме Леннокса-Гасто, синдроме Уэста (Вэста).
• Типы выполняемых при эпилепсии операций и показания к ним.
  • Частичная (фокальная) резекция (или удаление) определенной части головного мозга, в которой находится эпилептогенный очаг. Резекция выполняется при парциальных эпилепсиях, в случае, если имеется ограниченный очаг эпилептогенеза. Как правило, удаляется часть какой либо доли мозга, или часть мозговой структуры, связанной с эпилептогенным очагом. В зависимости от локализации и размеров очага, а также возможностей его удаления без разрушения жизненно важных зон, выполняются такие операции как кортикальная топэктомия, лобэктомия, мультилобэктомия и отдельные операции типа амигдалгиппокампэктомии. Например, удаление передних отделов височной доли называется передней височной лобэктомией. Результаты этой операции наиболее благоприятны, поскольку в этом случае возможно проведение резекции без затрагивания зон, отвечающих за жизненно важные функции, такие как речь, движения и память. Типы эпилептических синдромов, при которых частичная резекция может быть эффективной:
    • Височная эпилепсия.
    • Лобная эпилепсия,
    • Теменная эпилепсия.
    • Затылочная эпилепсия.
    • Пациенты с шизэнцефалией (врожденные расщелины в коре большого мозга, простирающиеся от поверхности мозга до желудочковой системы), имеющие приступы с очагом в височной доле.
    • Пациенты с порэнцефалией, т.е. имеющие кисту, сообщающуюся с боковымижелудочками мозга.
    • В некоторых случаях туберозного склероза.
  • В случае тяжелых приступов, источником которых является обширная зона мозга, удаляют большую часть полушария головного мозга. Данная операция носит название гемисферэктомии. Гемисферэктомия может способствовать прекращению тяжелых эпилептических припадков у больных с гемиплегией (т.е. параличом руки и ноги одной половины тела), чаще всего у детей.
  • Другой подход заключается в пересечении нервных волокон, соединяющих два полушария большого мозга, т.е. проводников мозолистого тела. Операция носит название каллозотомия (от corpus callosum – мозолистое тело), и она способна снизить частоту приступов у больных тяжелой формой генерализованной эпилепсии с тоническими, атоническими или тонико-клоническими приступами с падением и травмами, обширными полушарными и неоперабельными повреждениями, или вторичной билатеральной синхронизацией.
  • Функциональные стереотаксические вмешательства применяется при необходимости строго локального разрушения очага эпилепсии, в частности при глубинных очагах и очагах, расположенных вблизи с зонами речи, движения.
• Случаи, при которых хирургическое лечение не проводится:
  • У больных с сочетанием нескольких типов припадков, исходящих из различных областей головного мозга, за исключение случаев, когда значительно преобладает над остальными один из типов припадков.
  • Больные с двусторонней атрофией гиппокампа (по данным МРТ) и значительными нарушениями памяти и односторонним или двусторонним очагом эпилепсии.
  • Больные с доброкачественными типами идиопатической парциальной эпилепсии, такими как роландическая эпилепсия, эпилепсия Гасто, детская и юношеская абсансные эпилепсии, поскольку в большинстве случаев с возрастом наблюдается спонтанная ремиссия.
  • У взрослые пациентов с диффузной (мультилобарной) микрогирией наблюдаются плохие исходы хирургического лечения даже при одном очаге эпилепсии.
• В результате хирургического лечения можно добиться полного прекращения приступов, значимого снижения их частоты, когда не требуется прием медикаментов, и в некоторых случаях снижения частоты приступов, но когда при этом полного контроля удается достичь при дополнительном приеме антиконвульсанта. Значимые послеоперационные улучшения наблюдаются примерно у 80% оперированных больных. Значительную роль в получении положительного результата играет строгий отбор больных на операцию. Например, в случае если результаты ЭЭГ-видеомониторинга и МРТ совпадают, до 90% оперированных больных становятся свободными от припадков.
• Предоперационный отбор пациентов для хирургии включает в себя:
  • Оценку адекватности и эффективности предшествующей медикаментозной терапии.
  • Оценку функционального состояния очага, основу которого составляет видеомониторинг ЭЭГ, реже применяется функциональная МРТ, ПЭТ.
  • Оценку морфологического состояния очага, как правило, с помощью МРТ головного мозга.
  • Оценку нейрохирургических перспектив с прогнозом возможного постхирургического функционального дефицита, который может развиться за счет повреждения или удаления совместно с очагом участков мозга, ответственных за жизненно важные функции, такие как речь, движение. Она включает тест Вада, нейропсихологическое тестирование, иногда функциональную МРТ или ПЭТ.
    • Проба Вада проводится с целью выявления доминантного полушария и соответственно зон, ответственных за локализацию речи, памяти, двигательных функций. При выполнении пробы эндоваскулярно подводят катетер к определенному мозговому сосуду, и по катетеру вводят амобарбитал, который вызывает анестезию в соответствующих зонах мозга. В это время проводится тестирование речи, памяти, движения, а затем, при необходимости, проба повторяется на другом полушарии мозга.
• Факторами, важными для получения хорошего результата операции являются:
  • Наличие у больного истинной резистентности к терапии.
  • Наличие одного очага фокальной активности.
  • Наличие записи приступа эпилепсии на установленных кортикальных электродах.
  • Локализация очага вне активных функциональных зон.