АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Одной из главных особенностей иммунной системы является ее способность узнавать «свое», благодаря чему ее действие не направлено против тканей собственного организма. У некоторых людей эта способность нарушена, что приводит к развитию аутоиммунных заболеваний. Для этой группы заболеваний характерно то, что иммунная система теряет способность различать «свое» и вырабатывает антитела к антигенам тканей собственного организма, вызывая повреждение внутренних органов и тканей.

В классификации реакций гиперчувствительности Гелла и Кумбса, описанной в главе 1, аутоиммунные заболевания отнесены к реакциям типа III как реакции, которые являются результатом отложения в сосудах и тканях циркулирующих в крови растворимых комплексов антиген — антитело.

Ни один орган, ни одна система организма не застрахованы от этих саморазрушающих процессов, которые лежат в основе многих болезней. Аутоиммунные заболевания до конца не изучены, но считается, что у большинства людей иммунная система способна вырабатывать антитела против самой себя. Однако у здоровых людей этот процесс находится под контролем и нежелательные симптомы не возникают. Аутоиммунные заболевания развиваются в тех случаях, когда механизм контроля функционирует неправильно.

Аутоиммунные заболевания получили широкую известность начиная с 1950-х. С тех пор список болезней, предположительно имеющих аутоиммунную природу, значительно увеличился и продолжает расти. Некоторые из этих заболеваний перечислены в таблице 11.1.

Существует также ряд других воспалительных заболеваний, которые нельзя объяснить ничем иным, кроме аутоиммунных процессов.

Некоторые аутоиммунные заболевания поражают только один орган или систему, другие — несколько, в этом случае их иногда называют системными. К данной категории заболеваний относятся системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена (Сёгрена) и склеродерма.

Что вызывает аутоиммунные заболевания?

Аутоиммунитет может быть вызван нарушениями или дефектами практически любого звена иммунного процесса. Полагают, что в развитии этих заболеваний участвуют разные факторы, в том числе иммунная система, генетическая предрасположенность и условия окружающей среды.

Участие иммунной системы в возникновении аутоиммунных заболеваний

У больных аутоиммунными заболеваниями, например ревматоидным артритом или болезнью Шегрена, обнаружено увеличение количества В-клеток особого типа (CD5). Установлено, что эти В-клетки вырабатывают антитела, которые связываются с ДНК и образуют ревматоидные факторы.

Для возникновения аутоиммунных заболеваний имеет значение также чрезмерная или недостаточная выработка других клеток иммунной системы, Т-клеток. Т-клетки-супрессоры участвуют в распознавании «своего» и «чужого» и, таким образом, играют важную роль в предупреждении аутоиммунных заболеваний. Есть данные, свидетельствующие о том, что у больных с такими заболеваниями плохо функционируют Т-клетки-супрессоры и их иммунная система не способна регулировать иммунный ответ как на «свои», так и на «чужие» антигены. У людей, страдающих аутоиммунными заболеваниями, понижено количество супрессорных Т-клеток и их активность. Однако снижение функции Т-клеток-супрессоров иногда отмечается и у здоровых людей, следовательно, в возникновении заболеваний участвуют и другие факторы.

Полагают, что увеличение восприимчивости к аутоиммунным заболеваниям связано с избыточной выработкой собственных антигенов, которая обусловлена повышением уровня Т-клеток другого типа, Т-клеток-хелперов.

Наследственные дефекты отдельных звеньев системы комплемента, участвующей в растворении комплексов антиген — антитело, также могут вносить вклад в развитие аутоиммунных заболеваний.

Другие факторы, ведущие к аутоиммунным заболеваниям

Почему одни люди страдают аутоиммунными болезнями, а другие, являющиеся их близкими родственниками, нет — остается загадкой. По-видимому, в развитии этих заболеваний совместно участвует ряд факторов. Не исключено, что наиболее важным из них является наследственная предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям. У людей с наследственной предрасположенностью развитие заболевания провоцируется разными причинами. К их числу относятся бактериальные и вирусные инфекции, неправильное питание, стресс, повреждение тканей, например под действием ультрафиолетового света. Женщины более подвержены аутоиммунным заболеваниям, чем мужчины. Это указывает на важную роль гормонов в возникновении данных заболеваний. Существенным фактором в их развитии являются также ферментативные нарушения, особенно в случае гемолитической анемии.

Итак, для возникновения аутоиммунного заболевания необходимо сочетание нескольких факторов. Кроме того, возможно, что столь большое разнообразие аутоиммунных заболеваний обусловлено как раз сочетанием различных факторов.

Некоторые из распространенных аутоиммунных болезней более подробно описаны в следующем разделе.

Системная красная волчанка

Это заболевание — классический пример аутоиммунного заболевания. Оно поражает главным образом женщин (свыше 90% случаев) детородного возраста, хотя им могут заболеть и дети. У больных, страдающих системной красной волчанкой, нарушена работа иммунной системы.

Заболевание может протекать по-разному, в зависимости от тяжести воспалительного процесса и того, какие органы поражены. Оно может длиться годами. Иногда бывают периоды длительной ремиссии. Как правило, после климакса у женщин не бывает вспышек заболевания. Своевременно и правильно поставленный диагноз, помогающий контролировать заболевание на ранних стадиях, позволяет существенно продлить жизнь больного.

Симптомы

К симптомам красной волчанки относится кожная сыпь, особенно в местах, подверженных действию света. Сыпь бывает разной: от слабого покраснения до крупных волдырей. Кроме того, наблюдается боль в суставах, которые опухают и иногда деформируются в результате воспаления. Больные испытывают слабость. Воспаление при красной волчанке может затрагивать сердце и легкие; из-за накопления жидкости в легких затрудняется дыхание. Поражение центральной нервной системы сопровождается головной болью и даже эпилептическими припадками. Многие больные системной красной волчанкой страдают от поражения почек. Чем сильнее задеты почки, тем хуже прогноз заболевания. Кроме того, системная красная волчанка может вызывать деструкцию красных и белых кровяных клеток, а также тромбоцитов. Это резко ослабляет иммунную защиту организма, делая больного уязвимым к инфекциям склонным к анемии и образованию синяков.

Признаки аутоиммунитета

Обычно у больных в крови циркулируют различные антитела, в том числе аутоантитела к ДНК. В крови образуются иммунные комплексы ДНК с антителами, которые откладываются в тканях. Это служит началом цепи воспалительных явлений, приводящих к поражению почек. Контроль за развитием заболевания осуществляют с помощью измерения уровня антител к ДНК и активности комплемента в крови.

Лечение

Радикального лечения системной красной волчанки пока не существует, но заболевание можно успешно держать под контролем. Слабая форма заболевания почти или совсем не требует лечения. Можно использовать противовоспалительные средства нестероидной природы. Уменьшить боль в суставах и кожную сыпь помогают противомалярийные лекарства. В более тяжелых случаях, особенно если затронуты сердце и легкие, применяют кортикостероиды. Использование стероидов чревато побочными эффектами, в том числе: истончением костей, сахарным диабетом, высоким артериальным давлением и повышенным риском инфекционных заболеваний. Иногда применяют комбинацию лекарственных средств, куда входят стероиды, азатиоприн и циклофосфамид.

Еще одним способом лечения больных является плазмоферез или замена плазмы. При этом кровь из вены больного пропускают через аппарат, разделяющий ее на компоненты. Плазма, в которой содержатся антитела, отбрасывается. Таким образом стараются остановить развитие аутоиммунного процесса и дать возможность лекарствам, подавляющим иммунитет, достичь своей цели. Это очень дорогая и не всегда успешная, с точки зрения увеличения срока жизни больных, процедура, поскольку иногда симптомы заболевания вновь восстанавливаются уже через несколько недель.

Ревматоидный артрит

Это воспалительное заболевание, которое поражает ряд систем организма, но главным образом атакует мелкие суставы рук и ног. Могут повреждаться и крупные суставы, в том числе локтевой, плечевой, коленный и тазобедренный. Воспаление поражает синовиальную оболочку суставов, которая отвечает за их смазку. Отсутствие смазки ведет к боли и опуханию сустава. Женщины заболевают ревматоидным артритом в два-три раза чаще, чем мужчины. Ревматоидным артритом можно заболеть в любом возрасте, но обычно заболевание начинается в возрасте от 30 до 55 лет. Болезнь может длиться несколько лет.

Симптомы

Начало заболевания может быть внезапным с одновременным воспалением многих суставов, но чаще суставы поражаются поочередно. Степень тяжести болезни бывает разной: от относительно легкой формы до очень тяжелой с деформацией суставов, которая практически не поддается лечению. У большинства пациентов болезнь имеет стойкое хроническое течение и приводит к постепенной деструкции суставов и эрозии костной ткани.

Одним из основных признаков заболевания является болезненность суставов. Другим характерным признаком болезни является их утолщение, как правило, симметричное. Развивается тугоподвижность суставов, которая особенно беспокоит больных по утрам при подъеме с кровати или после длительного физического бездействия. Больные могут испытывать усталость и чувство общего недомогания.

К числу других симптомов ревматоидного артрита относятся: потеря веса, истончение кожи с повышенной склонностью к изъязвлению, сухость слизистых оболочек глаз и рта, а также иногда воспаление периферических нервов, вызывающее чувство онемения в руках и ногах. Одним из очень тяжелых осложнений заболевания, которое встречается довольно редко, является поражение первого и второго шейных позвонков. Утолщение позвонков приводит к сдавливанию спинного мозга, что может вызвать паралич верхних и нижних конечностей. Хирургическое вмешательство способно помочь предотвратить это грозное осложнение.

Признаки аутоиммунитета

У больных ревматоидным артритом в крови циркулируют антитела IgM, так называемый ревматоидный фактор, которые связываются с другими антителами IgG. Высокий уровень IgM обнаружен не только у больных ревматоидным артритом, но и у больных другими инфекционными заболеваниями и злокачественными опухолями. Считается, что комплексы этих антител участвуют в повреждении суставов.

Лечение

Примерно у 70% больных состояние улучшается под действием консервативного лечения в первый год заболевания, но 10% больных в конечном итоге теряют трудоспособность, несмотря на интенсивное лечение.

В наиболее активной и болезненной стадии заболевания рекомендуется постельный режим. Некоторым больным помогает изменение питания, а также употребление рыбьего жира и растительного масла.

Традиционно ревматоидный артрит лечат с помощью аспирина и лекарств аспиринового ряда (салицилатов). Это лечение является относительно безопасной и недорогой формой противовоспалительной терапии и действительно приносит больным некоторое облегчение. Однако иногда наблюдается нежелательная реакция на аспирин, включая раздражение желудочно-кишечного тракта. Это ограничивает применение данного препарата.

Для лечения ревматоидного артрита можно также использовать другие противовоспалительные лекарства нестероидной природы. К ним относятся: ибупрофен, индометацин, фенопрофен и флурбипрофен. Нежелательными побочными эффектами этих лекарств могут быть повреждения желудочно-кишечного тракта, вплоть до кровотечения.

В добавление к салицилатам и другим противовоспалительным лекарствам в тех случаях, когда они мало помогают, иногда назначают препараты золота. Иногда используют пеницилламин, но его применение чревато такими побочными эффектами, как поражение почек и подавление функции костного мозга.

Наиболее эффективным средством лечения ревматоидного артрита являются кортикостероиды, но эффективность их действия снижается при продолжительном использовании, кроме того, они имеют серьезные побочные эффекты.

Для лечения тяжелой формы ревматоидного артрита все чаще применяют цитотоксические и иммунодепрессантные лекарства, например метотрексат и азатиоприн. Эти лекарства способны улучшать состояние больного, но механизм их действия неясен. Они могут подавлять воспаление и уменьшать боль, что позволяет сократить применение кортикостероидов. Все эти препараты имеют выраженные побочные эффекты, в частности, плохо действуют на печень, подавляют образование костного мозга и, возможно, увеличивают вероятность развития злокачественных новообразований (особенно длительное применение азатиоприна).

Синдром Шегрена

Это заболевание характеризуется сухостью слизистых оболочек рта, глаз и других органов. Оно часто сопутствует другим аутоиммунным болезням, например ревматоидному артриту и системной красной волчанке. Примерно у трети больных с синдромом Шегрена наблюдаются симптомы ревматоидного артрита, но они, как правило, выражены слабо. В тяжелых случаях сухость глаз может привести к повреждению роговицы. Как и большинство аутоиммунных болезней синдром Шегрена у женщин встречается чаще, чем у мужчин.

При синдроме Шегрена железы, ответственные за увлажнение слизистых оболочек, например слюнные и слезные железы, инфильтруются клетками иммунной системы. Эти клетки, в основном макрофаги и лимфоциты, нарушают способность желез вырабатывать слизь. Высокие уровни иммунных комплексов обнаружены также в крови больных.

Как правило, применяют симптоматическое лечение, которое заключается в использовании глазных капель, жидкостей для полоскания рта и мазей для увлажнения слизистых оболочек. Иногда назначают кортикостероиды.

Склеродерма

Это заболевание обычно начинается с кожи пальцев и кистей рук, которая грубеет и утолщается, что сопровождается ухудшением кровообращения (синдром Рейно). Болезнь может быстро распространяться по всему телу, поражая плечи, грудь и в отдельных случаях ноги. Кожа становится блестящей и натянутой, иногда она обесцвечивается. В тяжелых случаях кожа вокруг рта делается настолько сухой и жесткой, что больным трудно есть. Иногда могут страдать суставы.

В наиболее тяжелых случаях болезнь затрагивает внутренние органы, в частности пищевод, кишечный тракт, легкие, сердце и почки. При поражении почек болезнь становится опасной для жизни.

У больных обнаружено несколько видов антител, но их роль в развитии склеродермы не ясна.

Течение болезни непредсказуемо. Иногда бывают случаи спонтанной ремиссии. Часто заболевание носит ограниченный характер и не переходит в тяжелую форму. Женщины страдают склеродермой в 4 раза чаще мужчин. У детей болезнь встречается сравнительно редко.

Эффективного лечения заболевания не найдено, но его симптомы можно контролировать и облегчать с помощью ряда лекарств.

Аутоиммунное заболевание щитовидной железы

Различают две формы аутоиммунного заболевания щитовидной железы: одна из них связана с чрезмерной выработкой гормона щитовидной железы (базедова болезнь), а другая с пониженной выработкой гормона (болезнь Хасимото или микседема).

Щитовидная железа находится впереди, в основании шеи. Она вырабатывает гормон тироксин, который участвует в ряде метаболических процессов. Тироксин необходим для нормальной работы мышц, роста костей и правильной работы мозга. Полагают, что антитела или их комплексы соединяются с клетками щитовидной железы, которые затем уничтожаются цитотоксическими лимфоцитами (Т-клетками-киллерами).

Недостаточная выработка тироксина при болезни Хасимото ведет к вялости, сухости кожи и волос, поражению нервов конечностей. Больным необходимо на протяжении всей жизни вводить гормон щитовидной железы. У женщин болезнь Хасимото встречается в 8 раз чаще, чем у мужчин, начало заболевания обычно приходится на возраст от 30 до 50 лет. Часто в истории семьи отмечаются случаи нарушения функции щитовидной железы.

Базедова болезнь (болезнь Грэйвса) вызывается повышенной выработкой тироксина и характеризуется такими симптомами, как потеря веса, раздражительность, дрожь в руках, учащение пульса. Отличительным признаком заболевания является пучеглазие. Кроме того, больные плохо переносят жару и страдают чрезмерной потливостью. Заболевание поражает женщин в 7 раз чаще, чем мужчин, и начинается, как правило, после 40 лет.

При базедовой болезни антитела связываются с рецепторами гормонов клеток щитовидной железы и стимулируют выработку тироксина.

Инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД)

Различают два вида диабета, но только диабет типа I имеет аутоиммунное происхождение. При этом заболевании антитела атакуют клетки поджелудочной железы, ответственные за выработку инсулина (β-клетки), что приводит к гибели всех β-клеток в течение 5—10 лет. Симптомы заболевания проявляются после того, как погибнет примерно 90% β-клеток.

В отсутствие инсулина в организме повышается уровень сахара, в частности, сахара крови. Организм тщетно пытается бороться с этим явлением. Клинические проявления диабета выражаются в повышенной жажде и выделении большого количества разбавленной мочи, содержащей глюкозу. Наблюдаются и такие симптомы, как потеря веса, слабость, нарушение зрения. Если заболевание не лечить, оно ведет к диабетической коме и смерти. Тяжелыми осложнениями диабета являются поражения почек, кровеносных сосудов и центральной нервной системы, которые трудно поддаются лечению.

Традиционно ИЗСД лечат с помощью инъекций инсулина (2 или 3 раза в сутки). В основном пользуются животным инсулином, хотя в последнее время расширяется получение человеческого инсулина с помощью методов генной инженерии.

Обычно ИЗСД заболевают молодые люди в возрасте от 10 до 20 лет, хотя болезнь может развиться в любом возрасте. Существует сильная наследственная предрасположенность к возникновению диабета. Так, если один из однояйцевых близнецов страдает диабетом, то вероятность заболевания второго близнеца составляет 40—50%.

Злокачественная анемия

Это относительно распространенное заболевание, которое поражает в основном женщин среднего возраста. Главным симптомом заболевания является слабость, которая иногда сопровождается онемением рук и ног.

У больных злокачественной анемией имеются антитела к некоторым клеткам слизистой оболочки желудка и к внутреннему фактору связывания витамина В₁₂, в результате чего нарушается всасывание этого важного витамина и развивается характерная анемия с преобладанием незрелых форм красных кровяных клеток. Заболевание успешно лечится с помощью регулярных инъекций витамина

Аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения

Гемолитическая анемия возникает из-за разрушения красных кровяных клеток, опосредованном антителами. Она может быть самостоятельным заболеванием, но часто встречается у больных с системной красной волчанкой. Больные страдают от очень большой слабости и истощения, у них бескровная бледная кожа. В тяжелых случаях заболевание ведет к смерти.

Тромбоцитопения — результат аутоиммунной атаки на тромбоциты, которые влияют на свертываемость крови. Резкое понижение уровня тромбоцитов при этом заболевании вызывает кровоизлияния в кожу и внутренние органы, обильные носовые и маточные кровотечения. У больных легко образуются синяки, даже при слабых ушибах.

Оба заболевания лечат кортикостероидами, часто в высоких дозах. Применяются и другие иммунодепрессивные средства.

Синдром Гудпасчера

Это необычное заболевание, обусловленное гиперчувствительностью типа II, причина которого неизвестна. Оно возникает чаще всего у молодых мужчин. При этой болезни в организме образуются антитела к клеткам, выстилающим почки (и иногда легкие). В этих органах образуются иммунные комплексы и активируется система комплемента (см. главу 1). Одновременно в эти ткани мигрируют лимфоциты и макрофаги, вызывающие их воспаление и повреждение. Поражение почек быстро ведет к гибели больного, если вовремя не начать лечение.

Лечение данного заболевания основывается на применении высоких доз кортикостероидов вместе с иммунодепрессивными средствами и периодической замене плазмы крови с целью удаления опасных антител из кровообращения.

Рассеянный склероз

Это медленно прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, которое характеризуется разрушением слоя белой миелиновой оболочки, окружающей нервы. Этот процесс называется демиелинизацией, он поражает участки миелиновой оболочки вдоль нервных волокон. Миелиновая оболочка защищает осевой цилиндр, который выполняет функцию быстрой передачи нервных импульсов. Демиелинизация уменьшает эффективность передачи нервных импульсов. К симптомам рассеянного склероза относятся: мышечная слабость, прогрессирующий паралич, потеря чувствительности различных участков кожи. У больных часто бывают периоды ремиссии, которые иногда длятся месяцы и даже годы. Однако со временем периоды ремиссии становятся все короче, пока больной не окажется окончательно прикован к постели. Обычно заболевание не угрожает непосредственно жизни и может длиться свыше 25 лет, хотя степень тяжести заболевания бывает разной и его течение непредсказуемо.

Причина возникновения рассеянного склероза неизвестна, тем не менее считается, что это аутоиммунное заболевание. На участках демиелинизации нервных волокон обнаружены Т-клетки и макрофаги. Есть версия, что рассеянный склероз может быть вызван латентным вирусом, хотя возбудитель до сих пор не найден.

Женщины заболевают рассеянным склерозом чаще мужчин; заболевание шире распространено в странах с умеренным климатом, чем в тропиках. Хотя заболевание обычно начинается в возрасте от 20 до 40 лет, вероятность возникновения рассеянного склероза зависит от географического положения места, где человек провел первые 15 лет жизни. Перемена места жительства в дальнейшем не меняет вероятность развития заболевания.

Специфического лечения для рассеянного склероза нет, но с помощью стероидов можно сократить продолжительность острого приступа и ускорить наступление ремиссии, помогая таким образом предотвратить стойкое неврологическое поражение. Больные должны избегать нервного и физического переутомления.