Pancreatita cronica este o boala caracterizata prin procesul ireversibil de distrugere al pancreasului, diferentiindu-se astfel de pancreatita acuta, in care modificarile sunt reversibile.

Indiferent de etiologie, tabloul clinic al pancreatitei cronice este caracterizat printr-un stadiu initial cu episoade de pancreatita acuta, urmat de un stadiu tardiv cu calcificari pancreatice, insuficienta cardiaca‚" class="text">insuficienta pancreatica si diabet zaharat.

Patogeneza  este neclara, ea fiind considerata o boala autodigestiva secundara activarii premature a tripsinogenului in pancreas.

Boala se defineste cel mai bine prin modificarile histologice ce includ inflamatia cronica, fibroza si distructia progresiva a tesutului exocrin si endocrin.

Clinic, durerea abdominala este simptomul cel mai comun.

Insuficienta exocrina, steatoreea, insuficienta endocrina si diabetul zaharat apar in fazele avansate de boala.

Clasificarea  pancreatitei cronice a necesitat un consens international.

Astfel, clasificarea Marseille – Rome din 1988 foloseste criteriul morfologic. Sunt trei forme de pancreatita cronica :

1. cu calculi in ductele pancreatice – alcoolica - cronica calcifianta

2. cu stenoza a canalului pancreatic si dilatare prestenotica - cronica obstructiva

3. cronica inflamatorie

Din pacate aceasta clasificare nu include toate formele de boala[1].

Cea mai folosita este clasificarea etiologica.

Etiologic se descriu urmatoarele forme de pancreatita cronica :

- 70% pancreatita alcoolica ;

- 10% alte cauze: obstructie cronica prin tumori, traumatisme, pseudochiste, inflamatie si fibroza, pancreas divisum, post traumatism - accident de masina, injunghiere, hiperlipidemia, pancreatita tropicala, mucoviscidoza

- 20% cazuri - idiopatica

Cea mai folosita clasificare este cea morfologica - in functie de stadiul bolii[2].

Boala avansata, asa zisa a ductelor mari are modificari importante de structura si e usor de diagnosticat - ca in cazul pancreatitei cronice alcoolice. In stadiile initiale de boala – ca in cazul pancreatitei idiopatice - diagnosticul este mai greu de stabilit.

Pancreatita cronica este, in majoritatea cazurilor, o boala lent progresiva. In decursul anilor, pancreasul este lezat din ce in ce mai mult. Cu cat boala avanseaza, cu atat se vizualizeaza mai usor leziunile paremchimatoase si ale ductului pancreatic, prin metode imagistice : ecografia transabdominala, CT, RMN, ecoendoscopia, ERCP. Ductul pancreatic dilatat si neregulat, calcificarile pancreatice difuze si atrofia pancreatica sunt cateva din modificarile structurale ce apar in pancreatita cronica avansata. In fazele incipiente ale bolii acuratetea acestor metode este mai scazuta.

In mod asemanator, cu cat pancreatita progreseaza, cu atat apar si disfunctiile pancreatice. Aceste modificari functionale includ insuficienta exocrina - steatoreea si insuficienta endocrina - diabetul zahara 444b16e t.[3].

Ritmul de aparitie a modificarilor structurale sau functionale este variabil si depinde de etiologia pancreatitei cronice.

Intr-un studiu larg populational, pacientii cu pancreatita cronica alcoolica dezvolta insuficienta exocrina, endocrina si calcificari difuze pancreatice la 13,1/19,8/8,7 ani. In cazul pancreatitei cronice idiopatice, timpul de aparitie a fost diferit , 26,3/27,5 si 24,9 ani.[4].

Etiologie

Pancreatita cronica este de doua tipuri: obstructiva si calcifianta (cel mai frecvent etanolica).

Cea obstructiva apare datorita obstructiei canalelor pancreatice prin stenoze cicatriciale, tumori, pseudochiste pancreatice, oddite stenozante. Dilatarea in amonte a canalelor pancreatice duce la atrofie parenchimatoasa difuza sau omogena. Nu apar calcificari.

Tipul calcifiant prezinta leziuni mult mai heterogene, cu caracter lobular la origine ce se datoreaza precipitatelor din proteine secretate intracanalar si carbonat de calciu. Apare scleroza pancreatica mutilanta cu rezidii de pseudochiste, pancreas atrofiat, fistule datorita dezechilibrului intre sinteaza proteica si insuficienta secretiei proteice.

Alcoolul da simptome dupa 15 ani de consum la barbati si 10 ani de consum la femei in cantitati de 80-l00-l20 grame/zi (conteaza cantitatea). Mai frecvent sunt afectati barbatii peste 40 de ani. Regimurile bogate in proteine si grasimi agraveaza boala.

Alte etiologii:

1.      pancreatita cronica tropicaa prezinta aceleasi leziuni si se caracterizeaza prin:

-          debut la varste sub 20 de ani, cu diabet zaharat

-          frecvent la sexul masculin, la pacienti ce prezinta si cianoza extremitatilor

-          deficiente in cresterea staturo-ponderala

-          caracterele sexuale apar tarziu si prost

-          diete bogate in hidrati de carbon si o ta numita manioc

2.      pancreatita cronica ereditara (1% din cazuri) prezinta

-          transmitre autosomal-dominanta cu penetrare variabila

-          debut sub 20 de ani

Criterii de diagnostic:

·         excluderea etiologiei alcoolice

·         prezenta afectiunin la cel putin doi membri ai familiei

·         debut sub varsta de 20 de ani

·         mutatie in "gena tripsinogen cationic” (R11-l7H)

3.      pancreatita cronica din:

-          hipertiroidism (sub 1%)

-          mucoviscidoza in care lipseste proteina transportoare a ionilor de clor

-          boli autoimune cu eozinofilie

-          boli inflamatorii cronice nespecifice

-          dupa radioterapie

-          idiopatice (5%)

Diagnosticul pozitiv

Clinica

Este caracteristica durerea abdominala datorata hiperpresiunii intracanalare in amonte de obstacol cu urmatoarele caractere:

-          sediu supraombilical medial catre stanga sau epigastric cu iradiere in hipocondrul stang, rar dorsal

-          iradiere in 65% din cazuri este transfixianta, frecvent in stanga sau in centura

-          intensitate foarte mare; apare postprandial (restrictii alimentare) si impune toxicomanie(?)

-          pozitie antalgica in anteflexie si compresie epigastrica cu pumnii

-          orar postprandial precoce declansata de mancare si alcool

-          necalmata de antiacide dar atenuata de aspirina

-          pusee zilnice sau continua

Mai apar scaderea in greutate datorita restrictiei alimentare, anorexiei si maldigestiei si diaree cu tseatoree datorita insuficientei pancreatice exocrine severe, tardiv in evolutia bolii.

La examenul fizic "mai nimic” in afara scaderii ponderale. Secauta existenta de mase palpabile supraombilicale (pseudochisti). Se poate gasi icter, leziuni d egrataj datorate colestazei, semnele etilismului cronic